作者：医院韩俊梅
致谢：
首都医科医院：谢尧、孙磊
医院：张缭云
医院：郭晓峰
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一、病例资料
（一）病史
一般情况：
患者女性，16岁，学生
主诉：
“乏力、腹胀2年余，伴反复肝功能异常”
入院时间：年3月16日
现病史：
2年前咳嗽、恶心、呕吐、腹胀及四肢乏力，ALT80U/L，
腹部B超：肝大、脾大。保肝对症治疗2年，效果欠佳。
既往史：体健。
家族史：不详（因患者为养女，父母亲均去世，无法追溯家族史）。
（二）体格检查
T36.3℃，P72次/分，R20次/分，Bp/72mmHg。消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下可及边，质软，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。
（三）辅助检查
1.血常规：
WBC6.5×10~9/L，
RBC4.9×10~12/L，
HGBg/L，
PLT81.0×10~9/L。
2.肝功能系列：ALTU/L，AST91U/L，ALPU/L，GGT20U/L，ALB44.7g/L，TBiL16.3μmol/L。
3.CK、血脂系列正常。
4.血凝系列：PT13.0s，PTA87%。
5.甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。
6.腹部彩超：肝大(肝右叶斜径15cm)，脾大（脾厚4.5cm）。
（四）临床特点
1.顺产，正常体重儿，母乳喂养。
2.无反复低血糖反应发生。
3.因反复乏力、腹胀、肝功异常就诊，保肝治疗效果差。
4.体型偏瘦，身高基本正常，肝脾肋下可及边。
5.彩超肝脾肿大，化验转氨酶反复升高。
6.家族史无法追溯。
二、初步分析
1.病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。需进一步查CMV、EBV、柯萨奇病毒、埃可病毒。
2.药物、中毒性肝炎：患者无长期用药史、无毒性物质接触史。
3.酒精性、非酒精性脂肪性肝病：患者无饮酒史，体型偏瘦、血脂正常，超声未发现脂肪肝。
4.自身免疫性肝病：需进一步查自身免疫性肝病相关抗体系列。
5.遗传代谢性疾病：患者发病年龄小，家族史不详，需尤其注意本病。重点筛查Wilson病、血色病、脂肪酸代谢障碍、尼曼匹克病、糖原贮积病、α1抗胰蛋白酶缺乏病。
三、进一步检查
1.EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒抗体阴性。
2.自身免疫性肝病相关抗体系列均为阴性。
3.血清铜蓝蛋白mg/dl（参考值-mg/dl）。眼角膜K-F环阴性。
4.腹部CT示：肝肿大，密度增高，脾肿大，双侧肾上腺体积增大。
5.腹部MRI示：肝脾肿大。
上腹部CT
肝脏病理学检查
小叶内肝板排列尚整齐，肝细胞胞浆明显疏松化，气球样变，肝细胞内沉积较多微小脂滴，细胞核居中，可见少量糖原核。
HE染色，倍
肝窦内CD68染色可见组织细胞增生，内亦可见微小脂滴沉积，PAS染色可见糖原沉积。
PAS染色，倍
特殊染色检查结果：Masson（+）
Masson染色，倍
基因检测
GAA基因检测：发现两处杂合突变，c.G＞A（鸟嘌呤＞腺嘌呤），c.G＞C（鸟嘌呤＞胞嘧啶），导致氨基酸改变p.RH（精氨酸＞组氨酸），p.WS（色氨酸＞丝氨酸）。
四、最后诊断
糖原贮积病（GSD）Ⅱ型晚发型（儿童型）糖原贮积病（GSD）Ⅱ型概述
GSDⅡ型又称酸性α-葡糖苷酶缺乏症，是一种罕见的常染色体隐性遗传的进展性溶酶体贮积病，临床上将GSDⅡ型分为婴儿型和晚发型两大类，患者多以肌病为主要表现。婴儿期起病的患儿多于生后数月因严重的肺部感染、呼吸衰竭而死亡，晚发型患者多因四肢肌无力而就诊于神经内科及骨科，病情进展程度缓慢。
五、治疗
对GSDⅡ型的治疗主张儿科、呼吸科、神经内科、骨科、重症医学科等多学科协作，包括对症支持治疗、饮食治疗、物理治疗、健康教育、言语训练等。Myozyme（重组GAA酶）替代治疗是婴儿型及晚发型GSDⅡ型的唯一特异性治疗方法。在预防方面，应重视遗传疾病咨询和产前诊断。
随访
该患者给予甘草酸制剂保肝降酶治疗,饮食予以生玉米淀粉，随访2年，定期监测肝功能等，ALT、AST波动于60-80U/L之间，患者发育较同龄人差，消瘦体型，可以正常学习、生活。
六、临床思维拓展
肝功能异常原因待查是肝病科最常见的疾病，也是最能锻炼肝病科医生诊断思路的疾病。肝功能异常可涉及到多种疾病，包括肝脏疾病、肝外疾病、全身性疾病；细菌感染性疾病、病毒感染性疾病；先天性疾病、占位性疾病等。
（一）病毒性肝炎和其他感染性肝病
（二）药物性肝损伤、中毒性肝病
（三）自身免疫性肝病
（四）遗传代谢性疾病
Wilson病
血色病
脂肪酸代谢障碍
糖原贮积病
尼曼匹克病
α1抗胰蛋白酶缺乏病
非酒精性脂肪性肝病
（五）缺血性肝病
（六）妊娠期肝病
（七）酒精性肝病
（八）胆道感染、胆石症、先天性胆道异常
（九）肝、胆、胰系统肿瘤
七、小结
肝功异常问题多，
开动脑筋勤思考，
莫要走入死胡同，
内外妇儿皆可能。
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