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广州中医药大学彭胜权教授在辨治乙肝时，认为乙肝病毒（IBV）属于中医湿热疫毒范畴，在正气不足时潜入人体而成伏邪，在内（正虚）外（湿热）相合作用下而发病。病变中心在肝，以肝气郁结为病理基础。临床辨证分为8型，分别为肝气郁结、肝郁化火，肝郁脾虚，肝胃不和、肝郁血瘀，痰湿（湿热）阻滞、肝肾阴虚及脾肾阳虚之证。以四逆散合升降散为基础方加减运用。同时结合临床检测结果，进行辨病论治，并作为中医疗效的判断依据。彭教授不仅强调辨证与辨病相结合的原则，亦十分强调对乙肝患者的日常调护，①强调要充分休息，动静结合；②合理膳食，清淡为宜；③要心情开朗，融入社会，这对乙肝患者的恢复都是大有裨益的。
1慢性乙型肝炎的认识及辨治经验
1.1认识
广东省是慢性乙型肝炎的高发区[1]，危害甚大。彭教授认为乙肝病毒（HBV）属中医的“湿热疫毒”范畴，而岭南地区人多见气阴两虚型、阳热型和脾湿型体质[2]，人体常处于一种潜在的正气不足的易感状态，一遇湿热疫毒之邪，则极易乘虚入侵而为伏气或伏邪，发为肝着。
一旦发病，湿热疫毒之邪首客于肝，使肝气郁结而失疏泄；肝气郁结，木旺乘土，不仅困阻于脾，而成肝脾失调，而且也可横逆克胃而成肝胃不和。肝郁日久，气血津液运行不畅，脏腑功能失调，继而气滞血瘀或气郁化火。又肝旺脾虚，脾不健运，痰浊不化而日盛。不仅表现出气郁、火郁、血瘀、痰凝等实滞之证，且脾虚、胃弱之本虚证也日益显露。若进一步发展，湿热疫毒郁而化火，灼伤阴津，致肝肾阴虚，或湿热久羁，困阻阳气，湿胜阳微，致脾肾阳虚。总之，在病证方面，以实证居多，其中肝气郁结为病理基础。
1.2辨证论治经验
彭教授结合岭南温病实际，针对乙肝病肝气郁结的病理基础，认为在辨证的基础上，疏肝应贯穿于治疗的始终。并以四逆散（柴胡、枳壳各10g，白芍15g，甘草5g），合升降散（蝉蜕5g，僵蚕、姜黄各10g，大黄5～8g）化裁为基础方应用。其中四逆散透邪解郁，疏肝理脾。升降散是治疗气机失常的通方[3]。两方合用，使肝气条达，全身气机通畅，气血调和，脏腑阴阳平衡。
由于许多乙型肝炎病人临床症状不明显，往往体格检查时才发现，彭教授辨证时将乙型肝炎分为症状明显与症状不明显两大类。
症状明显，有证可辨者，常分为8型。
①肝气郁结者，治宜疏肝解郁，以基础方合川芎、香附、佛手、郁金、川楝子等化裁治疗。
②肝郁化火者，治宜疏肝理气，清热泻火，以基础方合黄连、连翘、丹参、丹皮、山栀、川楝等化裁治疗。
③肝胃不和者，治宜疏肝和胃，以基础方加法半夏、茯苓、浙贝母、淡鱼古、蒲公英、救必应、郁金、佛手、香附、川芎等。
④肝郁血瘀者，治宜疏肝解郁，化瘀通络，可以基础方合炮穿山甲、鳖甲、桃仁、泽兰、丹参等。
⑤痰湿（湿热）者，治宜（清热）利湿化痰。可以基础方合黄连温胆汤、王氏连朴饮或三仁汤等化裁治疗。
⑥肝郁脾虚者，治宜治宜疏肝健脾，以基本方加太子参、黄芪、茯苓、川楝子、白芍、白术、佛手、素馨花、淮山药、佛手等。
⑦肝肾阴虚者，治宜养血柔肝、滋阴补肾，可以基础方与干地黄、女贞子、旱莲草、楮实子、桑椹子、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、黄柏、知母等化裁治疗。
⑧脾肾阳虚者，治宜健脾温肾，助阳化湿。可以基础方合用党参、仙灵脾、仙茅、菟丝子、鸡内金、白术、白扁豆、茯苓、生薏苡仁等化裁治疗。
症状不明显或无症可辨者，彭教授根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，主要以疏肝理脾或疏肝和胃为基础治疗。其中疏肝理脾用四逆散合四君子变方（黄芪、太子参、茯苓、白术），疏肝和胃用四逆散合二陈汤或平胃散。再参入调节气机（升降散）或活血之品（桃仁、泽兰、丹参等）。同时根据病人的舌苔、脉象以及机体状态，辨病人的体质而加减用药，其中
①暑湿：多在夏季或夏秋之季，病见尿黄、舌苔黄腻、脉濡等，以基本方加青蒿、厚朴花、薏苡仁、白茅根、糯稻根等。
②湿浊内蕴：多见纳差、胸闷、乏力、苔白腻、脉弦滑等，以基本方加藿香、佩兰、麦芽、鸡内金等。
③气阴两虚：见舌红苔少，脉弦细，手足心热，烦躁等，以基本方加太子参、五味子、麦冬、沙参、玉竹等治疗。
1.3辨病论治经验
彭教授认为当乙肝处于活动期（即肝功能损害明显、HBV-DNA定量明显升高、临床症状明显）时，在辨证的基础上一定要加入清热利湿解毒药物，如败酱草、白花蛇舌草、溪黄草，垂盆草、苦参、五味子，茵陈、豨莶草、茜草根等，这样可以使肝损坏恢复以及减少病毒量。
血清白/球蛋白比例的变化反映肝脏对蛋白质合成功能的状态，当肝细胞纤维化趋势加剧时，其用药分为2型：若脾肾阳虚型加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、黄芪、党参等；若肝肾阴虚型加女贞子、桑寄生、何首乌、枸杞子。如白/球比倒置，加入穿山甲、龟板、鳖甲、牡蛎等。如肝纤维化指标明显增高可加入土鳖虫、桃仁、大黄、苏木、刘寄奴等。
1.4预后标准
不管是慢性乙肝病毒携带者还是慢性乙肝病人，体内病毒自然阴转的可能性都很小。因此在慢性乙型肝炎病的中医药治疗预后中，彭教授强调慢性乙肝临床治愈标准除了遵循年的病毒性肝炎防治方案中好转的标准[4]，即
①肝功能（ALT）复常超过一年，
②HBVDNA1×
③HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性（也即乙肝大三阳转小三阳），
④无乙肝相关临床症状（如胁痛、脘腹胀满、纳差、乏力、便溏、口中粘腻、尿黄）等。
彭教授认为这样的“临床治愈”而不是“好转”的预后标准不仅对病人自己，而且对家庭乃至整个社会都是有利的。
2慢性乙型肝炎的辨证调护
彭教授在对慢性乙型肝炎病的临床研究中，不仅在辨证论治上独具匠心，疗效甚佳，而且在对患者的调护上更是具有独特的见解。彭教授常引用孙思邈在《千金要方》卷一《序例》中的一段话：“古之善为医者，上医医国、中医医人、下医医病。”他强调在治病过程中，要充分重视心理、社会因素的作用，并指出，慢性乙肝的治疗和康复中，三分靠药，七分靠养。充分调节患者日常生活以及心理，使之精神与社会和谐，这在乙肝病康复过程中非常重要的。
2.1充分休息、动静结合
《素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者?肝主血海故也。”劳累过度，易耗伤肝血，不利于肝病的恢复。彭教授强调，肝病患者一定要起居有常，充分休息，养成早睡的习惯，保证充足睡眠，避免熬夜等不良生活习惯。养血既是养肝，只有充分的休息，才能促进肝病彻底恢复。
充分休息并不等于完全卧床休息，肝病患者也并不意味着散失劳动力。彭教授认为除了在急性期或慢性肝炎活动期，或出现黄疸，肝功能损害较严重的阶段，应当绝对卧床休息以降低机体的消耗量和保护肝脏之外，在慢性肝病治疗过程中要动静结合。孙思邈《千金要方》说：“久卧伤气……久坐伤肉”。久坐、久卧不仅会气滞血郁，加重肝病郁滞之证，而且亦会造成气虚，使机体的抵抗力下降，这都不利于肝病的恢复。但是有的患者以为运动能增强体质，就从事大负荷的运动，比如长跑、足球等运动，彭教授认为这也是不正确。只有在充分休息的前提下，动静结合，做适量的户外运动（如漫步、打太极拳等）和适量的工作才有利于肝病的恢复。
2.2合理膳食，清淡为宜
彭教授强调慢性乙肝病患者膳食要合理，以进食高蛋白、低脂肪、高维生素类食物为宜，宜清淡饮食，比如精瘦猪肉、黑豆、核桃仁、木耳、香菇、梨、苹果等。在长期的临床中，彭教授对饮食的宜忌体会如下：
五味贵在调和。患者因地域，习惯不同，口味各有不同。如若从其所好，可增加食量，有利于营养的补给，但是太过会加重病情，不利于疾病康复。如酸味收涩敛邪，不利于肝气疏泄，肥腻甘甜之品（如动物油脂，岭南水果如榴莲、芒果、荔枝、柑橘、甜橙等）以及发物（如牛羊狗肉、海鲜等）易壅湿生热，辛辣煎炸炙煿之品易化燥化火热而伤阴等。
饮食宜定时定量，忌暴饮暴食。脾胃运化，升降有常，所以进食要循其节奏，定时定量进餐。肝病患者切记暴饮暴食，每餐以七、八成饱为宜，因肝郁脾虚，健运无力，若仍按原量则难以胜任，使之留有余地，以利充分消化吸收。
戒烟禁酒。烟叶中的焦油和尼古丁以及酒精都会增加肝脏的解毒负担，并对肝脏造成直接损害，所以肝病病人必须禁酒，戒烟。
2.3心情开朗，融入社会
肝病患者症状较多，病情复杂，迁延难愈，又加之肝病的认识不足，以及来自生活和社会等诸方面的压力，使不少肝病患者忧心忡忡，郁郁寡欢，或烦躁易怒，或精神紧张。忧思恼怒又反过来加重肝脾损伤，从而使病情长期得不到缓解。对于这些患者，不能徒恃针药，彭教授总是不厌其烦地给予开导，解除其郁，并鼓励患者多与他人沟通和交流，使之心情开朗，情绪乐观，树立战胜疾病的信心。
彭教授在调护肝病时，十分强调“上医治国”的思想。强调社会因素在对乙肝病患者恢复的影响。社会中所有的人在处理同事、朋友、亲友、家人的关系时要能宽容，遇事要想得开，互相谅解，相互帮助，努力使家庭和睦，社会和谐。只有这样，肝病患者才有足够的信心融入到社会，也才有足够的信心去战胜疾病，在此前提下，配合针药及调节起居饮食，才能使疾病尽快康复。（感谢彭胜权教授对本文的亲切指导。）
参考文献：略
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