临床执业医师实践技能乙型病毒性肝炎，周老师手机QQ 属嗜肝DNA病毒科，直径42nm，亦称Dane颗粒。分包膜和核心两部分，包膜即表面抗原（HBsAg），核心部分有核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）、HBV-DNA以及DNA多聚酶。基因为双股环状DNA，由3.2kb核苷酸组成，有4个开放读码框架（ORF），分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA多聚酶。
HBV有3个抗原抗体系统：①HBsAg和抗HBs抗体：急性病人HBsAg可持续存在数周，慢性病人则可持续阳性多年。抗HBs抗体出现于HBsAg阴转后数周到数月，持续阳性可10年左右，抗HBs抗体为有保护性的抗体。HBsAg有10个血清亚型，主要为adr、adw、ayr和syw4种。我国以adr和adw为主。有A、B、C、D、E、F、G、H8个基因型，我国主要是B、C型。②HBeAg和抗HBe抗体：HBeAg阳性，说明HBV在复制。抗HBe抗体出现于HBeAg阴转后。如果HBeAg阴转、抗HBe抗体出现，同时HBV-DNA也阴转，则说明HBV复制减少或停止；但如HBV-DNA仍持续阳性，则说明HBV的前c区发生了变异，病毒仍在复制，仍有传染性。③HBcAg和抗HBc抗体：核心抗原存在于受染肝细胞核中，血液中无游离的HBcAg，故临床上一般不做HBcAg检测，而检测其抗体。IgM型核心抗体只出现于急性乙肝和慢性乙肝急性发作时，持续时间不长，代表有现症感染存在。IgG型核心抗体则可长期存在。这2种核心抗体均无保护力，不影响HBV的复制。如果只有低滴度的抗HBcIgG存在，说明既往感染过HBV。
HBV-DNA存在于病毒的核心部分，血清中检出HBV-DNA和HBeAg，说明病毒在复制，其中HBV-DNA为最敏感最直接的HBV感染指标。
常见问题：
一、HBV的抗原抗体系统检测的临床意义是什么？
模式号HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义
1-----过去和现在未感染过HBV.
2----+
（1）既往感染未能测出抗-HBs；
（2）恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现；
（3）无症状HBsAg携带着。
3---++
（1）既往感染过HBV；
（2）急性HBV感染恢复期；
（3）少数标本仍有传染性。
4-+---
（1）注射过乙肝苗有免疫；
（2）既往感染。
5-+-++急性HBV感后康复。
6+---+
（1）急性HBV感染；
（2）慢性HBsAg携带者；
（3）传染性弱。
7-+--+既往感染，仍有免疫力。
8+--++
（1）急性HBV感染趋向恢复；
（2）慢性HBsAg携带者；
（3）传染性弱。
9+-+-+急慢性乙型肝炎。提示HBV复制，传染强。
10+----
（1）急性HBV感染早期；
（2）慢性HBV携带者，传染性弱。
11+--+-
（1）慢性HBsAg携带者易转阴；
（2）急性HBV感染趋向恢复。
12+-+--早期HBV感染或慢性携带者，传染性强。
13+-+++
（1）急性HBV感染趋向恢复；
（2）慢性携带者。
14++---
（1）亚临床型HBV感染早期；
（2）不同亚型HBV二次感染。
15++--+
（1）亚临床型HBV感染早期；
（2）不同亚型HBV二次感染。
16++-+-亚临床型或非典型性感染。
17++-++亚临床型或非典型性感染。
18+++-+亚临床型或非典型性感染早期。
19--+--
（1）非典型性急性感染；
（2）见于抗-HBc出现之前的感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈假阳性。
20--+-+非典型性急性感染。
21--+++急性HBV感染中期。
二、乙型肝炎的发病机制有哪些？
乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8十T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4十T细胞通过其表面的HLA-H类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-11类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果.乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。
三、重症肝炎的治疗原则是什么？
（1）一般和支持疗法患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。
（2）对症治疗：出血的防治、肝性脑病的防治等。
（3）继发感染的防治。
（4）急性肾功能不全的防治。
（5）促进肝细胞再生。
四、慢性活动性肝炎的病理特点及临床特点是什么？
慢性活动性肝炎时，肝细胞环死较严重，常发生碎屑状坏死，波及肝小叶靠近汇管区的-层肝细胞（界板），汇管区纤维组织由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区连成一片时，称为桥状坏死。汇管区除淋巴细胞外，还有大量浆细胞浸润。肝小叶及江管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复持续进行可导致肝硬化。
病程超过半年，各项症状（消化道症状如厌食恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；神经系症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等及肝区痛）明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，或伴有肝外器官损害，或免疫球蛋白、自身抗体持续升高等特征，肝活捡常具有慢性活动性肝炎的病理变化。
五、慢性迁延性肝炎的病理特点及临床特点是什么？
慢性迁延性型肝炎时常见肝细胞失去素状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细跑环死处和汇臂区有淋巴细脑浸润。
部分急性乙型肝炎可迁延半年以上不愈，多无黄痘，但反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适。肝肿大、压痛，也可有轻度脾肿大。少数患者还可有低热。肝功能检查仅有轻度改变或无改变。肝活体组织检查仅有轻度肝炎的病理改变病程迁延可达多年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有极少数才转为慢性活动性肝炎。
六、慢性重症肝炎的病理特点及临床特点是什么？
重症肝炎病变特征为大量肝细脑坏死，肝脏体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆；呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而参见有纤维组织增生。Disse间隙或血实内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有单核细胞浸润。
有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。黄疽逐渐加深，肝脏迅缩小，有出血倾向，有肝臭、肝肾综合征和不同程度的肝性脑病。后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿等。
七、乙型肝炎慢性活动性肝炎的发病机制是什么？
慢性活动性肝炎的发病机理还未清楚，可能由于HBV感染，使HBsAg或HBcAg持续表达于肝细胞膜上，而抗-HBs的产生又不足以清除HBV，导致K细胞和T细胞在自身免疫的参与下持续杀伤肝细胞。
中医中药治疗：
乙型病毒性肝炎（乙肝）是对人类健康威胁最大的传染病之一，也是国际上所关心的重大课题。谈病毒的感染，主要是通过各种途径的血液传播。由肝细胞中复制的病毒释放到血液循环而进入唾液、眼泪、鼻腔分泌物、汗液、关节液、尿液、粪便、精液、母乳、月经、羊水和阴道分泌物等，使密切接触呈横向感染和母婴垂直传播。它的中心环节是T淋巴细胞功能低下，尤其是抑制性T淋巴细胞不足，使机体免疫调节功能失常，导致免疫损伤加重而造成的。乙肝病毒持续感染长时间不做彻底治疗，可导致肝硬化、重症肝炎、肝癌等的发生。慢性乙肝迄今尚无特效药物和特效疗法，目前一般仅能改善症状或肝功能，但很难治愈。其病程迁延、经久不愈。因为乙肝发病率高（包括一部分长期病毒携带者），引起患者和家属心情紧张、恐惧，严重妨碍正常学习和工作。所以进一步发挥中医理论的特点，为病寻药，发挥中药解毒药物的优势，不仅对广大“乙肝”患者是个福音，而且可以促使中医中药本身在实践中得到丰富和发展。
1、注意调摄，劳逸适度，促使精神豁达愉快
《素问。上古天真论》：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来”。这是中医重视机体免疫功能，预防疾病的重要论述。国内外学者一致公认中医学这一防病思想是极其科学的。早在二千多年前古代医学家通过实践竞能如此深刻提出这一思想，是令人叹服的！而既病之后，注意调摄，保持心情有豁达愉快，尤为重要。
中医学认为，人是一个有机整体，有其本身一套理论体系，所以中医治疗，涉及内容很广，决不能头痛医头，脚病医脚，肝病治肝。一个高明的医生要“上知天文，下知地理，中知人事。”（《素问。著至教论》）知天文，知地理，讲的是要了解四时气候，地区土域对人体内外环境，协调统一；知人事，就是要重视社会环境，思想情绪对疾病的影响。其调摄内容，对“乙肝”病人来说，主要有以下三个方面。
1.1心情豁达，保持心情舒畅中医在用药治疗疾病的同时，历来都重视对情志的调摄，特别是对一些久延不愈的慢性疾病尤为重要。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，这是讲正常的情志活动，产生于五脏，如情志剧烈、持久的反常变化，又反过来伤害五脏之气血阴阳。因此，乙肝患者务必保持心情豁达开朗，不要因本病经久不愈而过分恐惧、紧张。只有心境舒畅，情绪愉悦，才符合肝脏“舒展条达”这一生理特性。
1.2饮食调养饮食宜清淡，多素少劳，调配适宜，恣食豪饮。中医认为肝与脾胃，不论生理功能还是在病变过程中，都是息息相关的，一荣俱荣，一损俱损。所谓乙肝，临床表现往往是中焦脾胃症状为主，注意饮食调理，保持脾胃功能正常是防治乙肝十分重要的环节。
1.3固肾气，适劳逸在中外文献中，凡言及养生、防老，却病延年者，无不涉及肾气，这是很科学的。《内经》说：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而因也”“精者身之本”，阴精是资生和化生阴气的基本物质，因此阴精不足，或后天施泄无制，劳心过度等等，则势必导致人体正常生理功能减退，抗病、免疫功能低下，多病而寿短。既病者则迁延难愈，孙思邈说“凡人精少则病”，张璐说：“精不泄，归精于肝而化精血。”故有“肝肾同源”之称，所以固肾气，适劳逸，对乙肝患者是不可忽视的。乙肝病程越长，反复越多，症状越严重者，机体的精考试，大收集整理血越是亏损不济，因此注重“摄身”非常重要。对乙肝病程长，反复多，病情严重，伴头昏，疲惫，肝痛，食欲不振的患者，一定要固肾保精，禁戒房事。“三分药七分养”，药饵和固肾保精并举，可以提高临床疗效。
2、中西医结合治疗
乙肝病毒感染是一种既慢性又顽固的疾病，也是当今世界上难以攻克的三大顽症之一，目前，虽然还没有特效药物和特效疗法，但是中药与西药相比较而言，许多专家公认中比西优，但仅靠中药也难以治愈。本人认为宏观方面以传统中医药为指导，微观方面以现代医学为基础，取长补短，采取中西医结合综合治疗相当必要。国际肝病协会主席美国波泊教授认为，慢性乙肝的治疗进展不大，现有的干扰素等药物对抑制乙肝病毒有一定效果，但仍不满意，中药在治疗方面还有很好的前景。特别是恩施地道民药，如有抑制HBsAg作用中草药：贯众、大青叶、板蓝根、半边莲、虎杖、茵陈、蒲公英、土茯苓、龙葵、白英、鱼腥草、青龙衣、败酱草等；能促进T淋巴细胞数量增加，淋巴细胞转化的有红参、丹参、赤芍、生首乌、当归、黄精、麦冬、女贞子、淫羊藿、枸杞子、巴戟、桑寄生、黄芪等；对干扰素有诱生作用的有黄芪、红花、当归、柴胡、郁金、苡仁、山药等；能活血化瘀，增强免疫，促进抗体产生的有丹参、当归、桃仁、红花、红参、熟地、淫羊藿、生首乌、紫河车等；能明显降低转氨酶的有五味子、垂盆草、茵陈、黄精、虎杖、紫草、枸杞子等。总之，要有中医辨证理论为指导，以健脾疏肝、清热解毒，凉血化瘀及扶正祛邪为原则进行治疗。
总而言之，只要适当采取中医结合治疗手段，配合以上述预防观点，体现中医药整体观理论指导实践的特色，不仅症状较快消失，而且有助于肝功能的恢复，阳转阴效果显著，达到使乙肝早日康复的目的，也符合中医原则“急则治标，缓则治本”的原则，对乙肝应采取标本兼治，以治本为主，治标为辅。从理论和实践上说明，重视中西医结合治疗疾病的整体概念，结合临床病理变化，组成现代改良疗法，在药理上能比较完整的概括了乙肝的病理变化，再配合病人注意的自身调养，可以开创治愈乙肝的新途径。
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