今日继续回答网友咨询。网友黄医生您好！有个问题想向您咨询，谢谢您！本人男，40岁，乙肝大三阳病毒携带多年，无家族史，每半年随访检查。今年6月8日检查，转氨酶升高，ALT，AST，DNA1.22*10的8次方，其他指标、彩超、肝弹均正常。6月10日入院，用硫普罗宁注射液、异甘草酸镁注射液，中间加VC、Vb6、肝泰乐治疗。6月15日检查，ALT，AST51，稀释表面抗原定量.87，DNA2.22*10的8次方。6月20日，开始用TAF抗病毒治疗。
7月5日检查，ALT76，AST63，稀释表面抗原定量.94，DNA5.95*10的6次方。
7月10日出院，遵医嘱每月检查，口服六味五灵片、肝爽颗粒。
8月13日检查，ALT，AST，稀释表面抗原定量.22，DNA4.4*10的4次方。同时查甲肝、丙肝、戊肝、自免肝、甲状腺正常，口服六味五灵片、水飞蓟宾胶囊。9月16日检查，ALT，AST85，DNA4.19*10的3次方。口服六味五灵片、复方甘草酸苷片。
10月20日检查，ALT73，AST64，稀释表面抗原定量.13，DNA。口服六味五灵片、复方甘草酸苷片。我从不喝酒，不吃保健食药品、无脂肪肝，TAF用药依从性很好。请问：1.抗病毒治疗4个多月，期间一直服用保肝降酶药，为什么肝功（ALT、AST）不能复常，原因是什么？2.根据您的临床经验，抗病毒治疗后肝功多长时间复常属于正常区间？主要害怕持续性肝炎活动进展到肝纤维化。3.因为肝功长时间不能复常，当地医生建议肝穿刺，您认为有必要吗？或者还有其他检查治疗方法。
回复:看到你的病史和检查指标了，单用TAF抗病毒治疗4个月，目前表面抗原和乙肝病毒定量明显下降，表面抗原从5万降到7千，病毒量从8次方降到2次方，提示出现了较强的的免疫激活能力，免疫清除病毒很强，但是没有提供e抗原定量的变化。
目前出现的持续肝功能异常，首先考虑乙肝病毒引起的肝炎活动可能性大。在临床中，早期乙肝病毒量和表面抗原的下降，一般是肝内炎症反应的结果。持续的肝炎活动，常伴随病毒标志物的改善和转换的可能。现在依然出现转氨酶升高，可以加强抗炎保肝治疗，继续随访肝功能、乙肝病毒DNA、e抗原和表面抗原的变化。
乙肝病毒引起的肝炎活动能持续多久，取决于机体特异性免疫激活的时间有多久，存在个体差异。一般机体的免疫系统有效且长期激活，能够持续清除病毒，可以获得持久的免疫控制。
目前抗病毒效果较好，还出现转氨酶升高，提示肝脏依然有较强的免疫激活能力，可以积极评估肝脏基础和身体条件，因为持续的较高转氨酶水平，还是可以考虑联合干扰素抗病毒治疗，如果没有使用干扰素的禁忌症的话。在临床中，对于高水平病毒载量和病毒抗原含量的患者，如果谷丙转氨酶水平有干扰素治疗的优势，可以考虑联合治疗，并且应使HBVDNA尽快达到高敏试剂检测阴性的水平，解除病毒对免疫功能的部分抑制，可以缩短疗程，提高治疗效果。
慢性乙肝病毒感染，谷丙转氨酶升高表明肝脏存在炎症，也意味着机体对乙肝病毒感染免疫反应的激活，谷丙转氨酶越高，免疫激活可能越充分，所以高谷丙转氨酶水平患者有更高的e抗原转换的机会。而选择干扰素的优势患者，希望通过干扰素达到功能性治愈的目标，需要较多的有利因素：高谷丙转氨酶水平、肝穿刺提示存在显著炎症、较低的HBVDNA含量、较低的e抗原和表面抗原水平。目前使用TAF抗病毒治疗4个月后，已经出现了较多有利因素，还是可以推荐联合干扰素治疗的。
是否需要肝穿刺检查，目前的情况可以考虑，能排除少见原因引起的肝功能异常外，还能确定肝内炎症和纤维化的分级，能准确评估肝脏基础，更能明确联合使用干扰素的时机，当地医生的建议还是非常好的。
