文·吴慧贞江家骥
原发性肝癌（HCC）在我国高发，目前我国患者数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡中，仅次于肺癌，位居第二。目前原发性肝癌发生的原因错综复杂，主要有乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、黄曲霉素及化学致癌物以及酗酒等。我国肝癌患者中约95%有乙型肝炎病毒的感染史，乙型肝炎病毒感染与肝癌的发生关系最为密切。
慢乙肝患者未来5年内有12%-20%的患者进展到肝硬化，慢乙肝相关性肝硬化患者未来5年内有6%-15%的患者发生肝癌。抗病毒治疗对降低HCC的发生及改善患者预后有着重要临床意义。
一、中国HBV是引起肝硬变的主要原因在中国HBV是引起肝硬变的主要原因。HBV感染引起乙型肝炎，部分病例变成慢性活动性肝炎，进而转变成肝硬变。肝硬变的发生可能是由于机体免疫机能不足，不能将HBV完全杀灭和排除。在机体内HBV不断复制繁殖，并通过免疫机制使肝细胞反复遭受破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，形成纤维隔，致使正常的肝小叶结构破坏，最后形成肝硬变。
大多数肝癌病合并有肝硬变，部分肝硬变患者可发展为肝癌。肝癌合并肝硬变为80%～90%。HBV致癌作用可能有两个模式：一是病毒的癌基因模式，即机体感染HBV后，HBV将其本身的基因掺入到肝细胞核内和宿主细胞基因发生整合，从而使正常的肝细胞转变为癌细胞；另一个是细胞癌基因模式，即病毒DNA整合人宿主细胞DNA或与DNA发生重排，产生HBV激活的基因或激活细胞的原癌基因，进而导致细胞的转化，最终发生肝癌。
二、抗乙肝病毒治疗可降低肝癌的发生率抗病毒治疗通过抑制HBV复制，促进HBeAg血清学转换，减轻肝脏炎性损伤以实现肝功能的持续稳定，间接改善甚至逆转肝纤维化及肝脏损伤，延缓肝脏疾病的进展，从而预防HCC的发生。
乙肝抗病毒治疗主要包括2类：核苷（酸）类似物、干扰素。
1、干扰素。包括普通干扰素、长效干扰素。其抗病毒机制：干扰素可以刺激细胞产生多种直接抗病毒蛋白，直接灭活或水解病毒。更重要的是增强抗病毒的免疫功能，达到持久抑制病毒的目的。
该类药物的优点：有固定疗程、不产生病毒耐药、HBeAg/HBsAg血清转换率高且应答持久、具有调节免疫和抗病毒双重功效。
缺点：需皮下注射、价格较高、不良反应较多等（流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等），有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症。采用干扰素治疗病情阶段：病毒载量低于IU/ml、高ALT水平、HBeAg低滴度、女性、非母婴传播、病程短。
2、核苷（酸）类似物：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯等。这类药物的优点是：三性“有效性、易行性、安全性”，但是也有疗程不固定、易发生病毒耐药、停药后易复发、肾毒性、横纹肌溶解症等缺点。其适应症包括：乙肝病毒感染导致的失代偿性肝病、肝移植患者；乙肝相关性肝癌患者；携带乙肝病毒且需应用免疫抑制剂治疗的患者；中晚期妊娠伴有肝炎发作的慢乙肝女性患者。核苷类似物长期治疗可以有效预防和延迟成人慢性乙型病毒性肝炎的长期并发症，包括失代偿期肝硬化、HCC和死亡等，存在抗病毒治疗适应症的患者应尽早行抗病毒治疗。
三、抗病毒治疗可降低肝癌的复发及改善其预后乙肝相关性HCC患者的预后极差，在没有有效治疗的情况下，其中位生存期一般小于5个月。乙肝相关性HCC患者1年、3年和5年后生存率范围分别在20%～65%、10%～30%和10%～20%之间。年龄、肝功能损害程度、肿瘤侵犯血管和AFP的升高均与HCC患者生存期密切相关。血清高病毒载量（DNA）是影响乙肝相关性HCC复发和预后的一个重要独立危险因素。对乙肝病毒复制活跃的HCC患者进行抗病毒治疗是降低乙肝相关性HCC复发率并提高其生存率的有效措施。
目前肝癌的治疗方法大致分为手术治疗（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术）和非手术治疗两种，后者主要有介入治疗（动脉化学栓塞）、局部消融治疗、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化学治疗以及中医药治疗等。以手术治疗为主的综合治疗模式有效延缓HBV相关性HCC的进展并提高了患者的生存率，但是HCC具有治疗后肝内复发率高的特点，总体疗效仍不满意。
HCC复发的形式包括肝内外转移和多中心复发两种。因此大部分HCC患者因复发需要反复治疗。各种综合治疗手段的同时应用抗病毒治疗有助于提高HBV相关性HCC患者生存率并降低其复发率。核苷类似物可促进术后病毒清除、增加剩余肝体积并增强肝细胞再生，从而提高整体生存率，治疗组1年和2年整体生存率分别是41.9%和7.0%，对照组分别是33.3%和0%。抗病毒治疗可能有助于改善残余肝细胞功能，同时降低HCC复发和肝衰竭的风险，增加对HCC复发进行治疗的机会。
此外，抗病毒治疗组患者累积生存率明显高于对照组（未接受抗病毒治疗）。抗病毒治疗特别是干扰素治疗能够减少根治治疗（肝脏切除术或导管消融）后HCC的复发率，因此抗病毒治疗可通过抑制病毒复制和抗炎作用消除可能的新生肿瘤、清除致癌物，从而可以有效地预防HCC的复发。
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