.7.28
世界肝炎日共创“没有肝炎的未来”
第10个“世界肝炎日”
年7月28日是世界卫生组织（WHO）确定的第10个“世界肝炎日”，今年的活动主题是“没有肝炎的未来”。国家卫生健康委疾控局确定了宣传主题：“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”。
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点，分为甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，一直作为严重危害人类健康的重大公共卫生问题。说到“病毒性肝炎”，一下就想到了大名鼎鼎的“乙肝”，而看似不太起眼的“丙肝”，却被号称“沉默的杀手”！下面，“丙肝”问题快速带您掌握。
一
中国丙肝患者的基因型呈多元化
我国丙型肝炎病毒感染的流行率约为1%，估计有万例感染者。HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型。HCV基因1b和2a型在我国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8%；其次为2型和3型，基因4型和5型少见，6型相对较少。在西部和南部地区，基因1型比例低于全国平均比例，西部基因2型和3型比例高于全国平均比例，南部（包括中国香港和中国澳门地区）和西部地区，基因3型和6型比例高于全国平均比例，特别是在重庆、贵州、四川和云南，基因3型比例超过5%，在基因3型中，基因3b亚型流行率超过基因3a型。
二
丙肝治疗进入DAA新时代
慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物（directantiviralagent,DAA）时代，包含泛基因型和基因特异性药物；其中泛基因型对目前绝大部分基因型均有效，而基因特异性药物对某个亚型和某几个亚型有效。由于泛基因型与基因型药物的差异，在今后一段时间内，基因型特异性方案仍然推荐用于临床。
新医保谈判后，DAAs中3种药物纳入医保报销范围：艾尔巴韦/格拉瑞韦以(默沙东：择必达)及来迪派韦/索磷布韦(吉利德：夏帆宁)用于HCV基因1b型的慢性丙型肝炎患者；索磷布韦/维帕他韦(吉利德：丙通沙)用于HCV基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
三
个体化治疗，HCV精准分型“检”在弦上
DAA用药，医保报销需要分型1b还是非1b；3b流行地区需检测3b亚型（泛基因型药物）。
版《丙型肝炎防治指南》指出，“我国国家医疗保险报销方案针对基因1b型患者及基因非1b型患者的报销方案不同，因此通过医疗保险经费进行治疗时，需要检测患者的基因型是1b型还是非1b型。
采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型。如采用基因型特异性DAAs方案的感染者，需要先检测基因型。在基因3b亚型流行率超过5%的地区，也需要检测基因型，并且基因分型的检测方法需要能检测出基因3b亚型。
除了常见的5种亚型(1b,2a,3b,3a,6b)，仍存在稀有基因型
YingChen等人研究，共检测出12种稀有亚型，约占1%，包括6n(),1a(86),6u(36),2b(5),6g(4),6v(2),6w(2),6b(1),6e(n=1),6j(n=1),6q(n=1)和6r(n=1)，其中4种亚型(即6b，6j，6q和6r)首次在中国人口中检测到。由于稀有型别存在，探针法会无法对这些型别进行分型导致漏检，准确分出稀有亚型能帮助临床医生了解患者的型别并选择药物。否则导致临床医生选择何种DAAs药物盲从，损失流行病学数据。
不同基因型RASs发生率和位点不同
因为HCV易变异，感染宿主后，经一定时期，HCV感染者体内的HCV变异株类型会发生变化，在NS3/4A、NS5A和NS5B的DAAs靶点都可能出现替代突变，并可能影响DAAs治疗的敏感性，并可能与治疗失败有关，称之为耐药相关替代突变（RASs）。版指南建议：DAAs经治患者于再治疗前进行HCVRASs检测。由于不同亚型RASs发生的热点突变有差异。因此，在治疗失败时，如知道精确的亚型，有助于快速针对对应亚型检测RASs情况，分析治疗失败的原因，更好的进行挽救治疗。
四
Sanger测序，精准检测HCV基因型
版指南指出
“HCV基因分型：采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型。在DAAs时代，优先考虑可检测出多种基因型和基因亚型并同时可获得RASs结果的方法，如Sanger测序法。”
Sanger测序法一直作为分子检测“金标准”，针对HCV的相对保守的位置设计不同基因亚型的通用引物，扩增出待测样本中HCV片段后进行Sanger测序，得到待测样本的HCV一段基因序列信息，将获得的HCV序列在数据库中进行比对，找到与待测样本序列相似度最大的匹配亚型，从而检测出待测样本亚型。这种方法能够精准检测HCV基因型，是所有分型方法的金标准。同时，该方法可获得待测样本的RASs信息。此外，与其他方法相比，Sanger测序更加稳定，且灵敏度高。
写在后面：
随着丙肝进入DAAs时代，基因分型检测是基础，才能更好的享受医保谋得的福利。Sanger测序可精准检测HCV基因分型，为年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁而努力！
本文部分内容参考如下文章：
干货
丙肝药物国家医保新时代，测序分型的5大理由
▲点击查看原文
参考文献：
Ⅰ.《丙型肝炎防治指南》，版，中华医学会感染病学分会和肝病学分会
Ⅱ.李召,陈志伟,任红,etal.丙型肝炎直接抗病毒治疗耐药相关突变的临床意义[J].中华肝脏病杂志,(3)
Ⅲ.张立丽,侯玉丽,赵艳明,etal.HCVRNA阳性标本PCR-荧光探针法病毒亚型未检出原因分析[J].临床检验杂志，（4）.
▲丙型肝炎基因分型检测试剂盒（PCR-测序法）
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