医院器官移植中心,天津市器官移植临床医学研究中心,天津市器官移植重点实验室
本指南是英国移植学会第1个在移植领域中对乙型肝炎管理的指导指南，采用GRADE系统质量证据及推荐强度的描述：推荐意见的证据质量分为A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量）和D（极低质量）；对意见的推荐强度分为1级（推荐）、2级（建议）和未分级（尚无充分证据支持）。1HBV生物学和HBV相关疾病
推荐意见：
（1）所有准备接受SOT的患者必须检测HBsAg、抗-HBs（滴度绝对值）和抗-HBc。（1B）
（2）所有准备接受SOT的HBsAg阳性患者必须检测HBeAg、抗-HBe、HDV抗体和HBVDNA水平。（1B）
（3）潜在的器官移植受者如果HDV血清学检查阳性或可疑阳性，则必须检测HDVRNA。（1B）
（4）任一抗-HBc阳性但HBsAg阴性（既往感染）的潜在移植受者必须进行HBVDNA和HDV血清学检查，以除外隐匿性HBV或HDV感染。（1B）
（5）任一抗-HBc阳性但HBsAg阴性（既往HBV暴露史）的器官捐献者必须检测HBVDNA，以除外隐匿性HBV感染的可能。（1C）
2HBV相关疾病行肝移植的适应证
2.1急性暴发性乙型肝炎推荐意见：
（1）乙型肝炎相关暴发性肝衰竭患者必须在肝病专科中心接受诊疗。（1C）
（2）暴发性乙型肝炎患者符合英国国家输血与移植服务中心（NationalHealthServiceBloodandTransplant,NHSBT）定义的英国肝移植等待标准，则必须考虑肝移植。（1A）
建议意见：
（3）严重急性乙型肝炎患者早期接受核苷和核苷酸类药物（NAs）抗病毒治疗可促进疾病恢复、缩短病程并提高患者未移植存活率，据此应重点考虑采用替诺福韦或恩替卡韦治疗。（2B）
2.2失代偿期乙型肝炎肝硬化和肝细胞癌推荐意见：
（1）失代偿期乙型肝炎肝硬化医院接受治疗，因为抗病毒治疗复杂且此类患者可能会成为肝移植手术的候选者。（1C）
（2）失代偿期肝硬化且可检测出HBVDNA的患者需要接受紧急NAs抗病毒治疗，恩替卡韦和替诺福韦是一线抗病毒药物，且应无限期地使用下去。（1A）
（3）乙型肝炎肝硬化患者英国终末期肝病评分（UKELD）＞49或合并符合英国NHSBT指南标准的肝细胞癌，应考虑列入肝移植等待名单。（2A）
3乙型肝炎与肝脏以外的其他器官移植
建议意见：
患有晚期HBV相关肝病且需要移植肝脏以外其他器官的患者在仔细考虑潜在风险和获益后，可考虑进行联合肝移植。（2C）
4考虑行移植手术患者术前HBV的诊疗
推荐意见：
（1）所有考虑接受肝移植的HBsAg阳性患者在移植术前均应接受替诺福韦或恩替卡韦治疗，目标是检测不到HBVDNA。（1B）
（2）接受肝脏以外其他SOT的HBsAg阳性患者必须明确肝脏疾病分期，如果符合标准的临床适应证，则在移植术前必须接受替诺福韦或恩替卡韦抑制HBVDNA。（1B）
5抗-HBc阳性或HBsAg阳性供者捐献器官的应用
建议意见：
（1）应该与病毒性肝炎专家讨论如何为HBsAg或抗-HBc阳性器官捐献者匹配适宜的受者。（2C）
（2）所有潜在的肝移植受者在评估过程中均应审慎考虑接受具有HBV感染既往史或现病史的供体肝脏。（未分级）
5.1抗-HBc阳性供肝移植推荐意见：
（1）抗-HBc阳性且HBsAg阴性供肝可以用于任一潜在的肝移植受者。（1C）
（2）抗-HBc阳性供者的肝脏移植给HBsAg阳性受者，应采用标准方案预防HBV再激活。（1B）
（3）抗-HBc阳性供者的肝脏移植给HBV免疫或非免疫受者，应在移植手术即刻开始预防性应用拉米夫定，且无限期地持续下去。（1A）
（4）如果移植等待名单的其他先后顺序允许，抗-HBc阳性供
5.2HBsAg阳性供肝移植推荐意见：
（1）只要受者HDV阴性，HBsAg阳性供体肝脏可移植给HBsAg阳性受者。（1C）
（2）紧急情况下，HBsAg阳性肝脏可以移植给HBsAg阴性患者。（1D）
（3）所有接受HBsAg阳性供肝的受者移植即刻开始必须接受恩替卡韦或替诺福韦治疗。（1B）
（4）应用乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin,HBIG）极少达到HBsAg转阴，不推荐其使用。（1C）
5.3抗-HBc阳性或HBsAg阳性供者捐献肝脏以外的其他实体器官推荐意见：
（1）抗-HBc阳性供者捐献的肾脏、心脏和肺可移植给任一受者，发生新发HBV感染的风险低。（1A）
（2）如果需要，在评估个体化风险和获益后，HBsAg阳性供者捐献的肝脏以外其他实体器官可移植给任一受者。（2C）
（3）如果接受抗-HBc阳性供者器官，尽管HBV传播风险极低，受者移植术后仍必须接受拉米夫定预防性治疗6个月。（2C）
6肝移植受者混合感染（HDV、HCV、HIV）的管理
推荐意见：
（1）合并感染HBV/HDV的受者应在移植即刻开始接受HBIG/NAs联合预防性治疗。（1C）
（2）HBsAg阳性供体不能用于HBV/HDV合并感染受者。（1C）
（3）应在移植术前经多学科团队讨论通过对HIV和HBV感染各自的围术期管理方案。（1D）
（4）围手术期抗HIV药物停用时，可采用HBIG预防HBV；当抗HIV治疗可以重新开始时，HBV的预防与单纯HBV感染的移植受者方案一致。（1C）
（5）合并感染HBV/HDV的受者可以考虑从HBIG/NAs联合预防性治疗方案中撤除HBIG，但必须在移植术后12个月以后。（2C）
7移植术后预防HBV复发
推荐意见：
（1）HBsAg阳性个体被认为具有高HBV复发风险，推荐肝移植手术时即接受HBIG和（或）强效NAs联合治疗以预防术后再感染。（1B）
（2）移植术后HBV复发风险较低的受者中可考虑早期停用HBIG或使用无HBIG的预防方案。（2C）
（3）传统上认为HBV复发风险较高的患者（包括移植时HBVDNA阳性者、HBeAg阳性患者、因肝细胞癌接受移植者，以及合并HIV感染者）可采用HBIG联合强效NAs的终身治疗，尽管大部分支持数据都来自于拉米夫定时代的回顾性研究。（2B）
（4）存在明确既往HBV感染证据（仅抗-HBc阳性）的受者接受肝脏以外其他器官移植后存在HBV再激活的风险，可考虑预防性抗病毒治疗，虽然监测HBV复发是同样可被接受的策略。（2B）
8SOT后HBV复发或新发乙型肝炎的治疗
推荐意见：
（1）所有肝移植术后HBV复发的患者应仔细评估其对NAs预防性治疗的依从性。耐药性检测应在专业实验室进行。（1C）
（2）推荐对肝移植术后HBV复发或新发乙型肝炎的患者进行终身抗病毒治疗。（1C）
（3）推荐恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗药物，如果患者既往有拉米夫定用药史，则应采用替诺福韦。（1B）
9肝移植术后HBV复发或新发感染的监测
推荐意见：
（1）HBsAg阳性肝移植受者和接受抗-HBc阳性供肝的受者，不论其治疗或预防方案如何，应在术后第1年每3个月监测HBVDNA和HBsAg，随后每6个月监测。（1C）
（2）患者不能定期自我报告或怀疑其依从性差的情况下，应缩短监测间隔时间。（未分级）
10乙型肝炎疫苗与SOT
推荐意见：
（1）所有有望接受SOT且无HBV暴露史的患者，在时间允许的情况下，必须接种乙型肝炎疫苗，并记录其应答情况。（1C）
（2）因HBV相关肝病行肝移植的患者中，部分受者可以考虑接种乙型肝炎疫苗的策略以产生保护性滴度的抗-HBs，但目前尚不能推荐作为常规方案。（2C）
（3）抗-HBc阳性的肾移植受者，如果抗-HBs＜IU/ml，则应考虑加强接种乙型肝炎疫苗以提高抗-HBs的保护性滴度，降低HBV再激活风险。（2C）
（4）所有有望接受SOT的受者均应接受高剂量、快速接种乙型肝炎疫苗的方案。（2C）
（5）对于初始乙型肝炎疫苗接种方案无应答的患者，应给予第2轮接种。（2C）
引证本文：郑卫萍，宋红丽，沈中阳.《年英国移植学会乙型肝炎与实体器官移植指南（第1版）》摘译［J］.临床肝胆病杂志,,34(8):-.
（本文编辑：葛俊）
点击"阅读原文"免费阅览、下载本文PDF临床肝胆病杂志
