第二单元病毒感染
病毒性肝炎
病原学
只有HBV为DNA病毒，其余均为RNA病毒。
HAV：仅有一个血清型；HCV：黄病毒属；HDV：一种缺陷的RNA病毒，与HBV同时感染。
流行病学
甲、戊型肝炎的传染源是急性期患者和隐性感染者，发病前后各1周的传染性最强，主要通过粪口途径传播，以急性肝炎多见；
乙、丙、丁型肝炎的传染源是急慢性患者及病毒携带者，主要通过血液传播、母婴传播和性接触传播，易转为慢性肝炎。
病理
①急性肝炎：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见；
②慢性肝炎：炎症坏死和纤维化；
③重型肝炎：肝细胞大量广泛坏死；
④淤胆型肝炎：毛细胆管及小胆管内有胆栓形成；
⑤肝炎肝硬化：纤维组织增生，假小叶形成。
临床表现
急性肝炎
总病程一般为2～4个月。
（1）急性黄疸型肝炎：发热恶寒、乏力、纳差厌油、恶心呕吐、皮肤巩膜黄染。（甲、戊型肝炎）
（2）急性无黄疸型肝炎：乏力纳差、腹胀、肝区疼痛。（丙型肝炎）
慢性肝炎
病程超过半年，可有乏力、食欲不振、腹胀、尿黄等症状，体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。
重型肝炎
病毒性肝炎的主要死因。有以下三个要点：
黄疸（胆红素每日上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素≥μmol/L）、出血（PTA≤40％）、肝性脑病。
（1）急性重型肝炎：病程在2周以内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征。
（2）亚急性重型肝炎：病程在15日～26周。
（3）慢性重型肝炎：
①早期：30%＜PTA≤40%，未出现腹水和明显的脑病；
②中期：Ⅱ度肝性脑病和（或）明显腹水，20%＜PTA≤30%。
③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向、严重感染，出现Ⅲ度以上肝性脑病、脑水肿，PTA≤20%。
淤胆型肝炎
①黄疸持续3周以上；
②大便颜色浅，皮肤瘙痒；
③黄疸深，但消化道症状轻、ALT、AST升高不明显，PTA＞60％。
肝炎肝硬化
（1）代偿性肝硬化：乏力、纳差腹胀。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
（2）失代偿性肝硬化：明显肝功能异常，出现腹水、肝性脑病及食管-胃底静脉明显曲张或破裂出血。
隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但HBVDNA阳性，并可有慢性肝炎的临床表现。
HBV携带者
（1）慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，但肝功能正常，无临床症状。（2）非活动性HBsAg携带者：除血清HBsAg阳性，其余抗原和HBVDNA均阴性，肝功正常，无症状。
实验室检查与其他检查
肝功能
血清转氨酶：ALT为目前诊断肝炎最有价值的酶活力测定。
①急性肝炎时ALT明显升高，至病程4～6周降至正常，如超过3个月转氨酶仍高，提示有慢性化倾向。②慢性肝炎、肝硬化时酶的升高幅度常较急性肝炎低。③重型肝炎时，ALT从高水平逐渐下降，血清胆红素却不断上升，形成“酶胆分离”现象。
④急性肝炎时AST/ALT＜1，重型肝炎时AST/ALT＞1。
血清胆红素（Bil）：明显升高提示肝脏损伤严重或有胆汁淤积。
急性肝炎患者胆红素长期持续异常则有慢性化可能；胆红素在短期内剧增则提示病情恶化。
蛋白质：肝脏损伤严重（中、重度慢性肝炎，重型肝炎，肝硬化等），白蛋白常减少，球蛋白常增加，A/G比值下降或倒置。
凝血酶原活动度（PTA）：PTA≤40%，为重型肝炎诊断及判断预后的重要指标，如PTA＜20%则预后不良。
血胆固醇：血胆固醇明显减少常提示肝病病情严重。淤胆型肝炎、胆道梗阻时胆固醇常有升高。
转肽酶（γ-GT）/碱性磷酸酶（ALP）:淤胆型肝炎、胆道梗阻时常明显升高。
甲胎蛋白：AFP明显升高或进行性升高提示肝细胞癌。
病原学
（1）甲型肝炎：
①抗-HAVIgM，提示近期感染，用于早期诊断；
②抗-HAVIgG提示既往感染。
（2）乙型肝炎：
HBsAg
最早出现的血清学标志，提示现症感染
抗-HBs
唯一保护性抗体，见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接种后
HBcAg
血液中检测不到
抗-HBc
最早出现的抗体，抗-HBcIgM提示现症感染，抗-HBcIgG提示既往感染
HBeAg
病毒复制活跃、传染性强的标志
抗-HBe
病毒复制减少或终止，传染性减弱
HBVDNA
病毒存在和复制最可靠的直接证据
HBV现症感染（任一项即可确定）：HBsAg、抗-HBcIgM、HBVDNA
（3）丙型肝炎：①抗-HCVIgM阳性多见于现症感染；②HCVRNA表示体内有HCV复制，有传染性，用于早期诊断及疗效评估。
诊治及预防
诊断
急性肝炎：病程6个月+乏力纳差恶心厌油+ALT升高+有/无黄疸
慢性肝炎：病程＞半年
急性重型肝炎：病程2周内+黄疸迅速加深（每日上升≥17.1μmol/L）+出血（PTA≤40％）+肝性脑病
亚急性重型肝炎：病程15日～26周+黄疸迅速加深（每日上升≥17.1μmol/L）+出血（PTA≤40％）+肝性脑病
慢性重型肝炎：慢性肝病病史+黄疸（血清胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L）+出血（PTA≤40％）
淤胆型肝炎：黄疸＞3周+皮肤瘙痒+大便变浅+PTA＞60％
肝炎肝硬化：慢性肝炎史+消化系统症状+肝功能受损、门静脉高压
鉴别诊断
各型病毒性肝炎：流行病学、临床表现、实验室检查
传染性单核细胞增多症：抗EB病毒抗体IgM早期阳性、异常淋巴细胞10%以上
药物性或中毒性肝炎：服用肝损害药物或接触有毒物质史
酒精性肝炎：长期嗜酒史
非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：体型肥胖
自身免疫性肝病：肝脏炎性损害或胆汁淤积，血清IgG或γ球蛋白升高
治疗
急性肝炎：多为自限性，一般不需抗病毒治疗。急性丙型肝炎可考虑应用抗病毒治疗。
慢性肝炎：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎和丙型肝炎的关键治疗。
（1）抗HBV药物：
干扰素（IFN）
核苷类似物（拉米夫定、恩替卡韦）
优点
疗程相对固定；
HBeAg血清学转换率较高；
疗效相对持久，无耐药变异。
口服给药，方便安全、耐受性好，依从性好；直接抑制HBV复制，作用较强；不良反应少而轻微；肝功能失代偿者亦可使用。
缺点
需要注射给药，不良反应明显，
患者依从性差；
肝功能失代偿者不适用
疗程不固定，需长期给药，可发生耐药；
HBeAg血清学转换率低，疗效不持久，
停药后极易出现病情反复甚至恶化等。
达到基本疗效后，仍应继续用药。
（2）抗HCV药物
干扰素（IFN）是抗HCV最有效的药物。IFN与利巴韦林联合应用是目前治疗慢性丙型肝炎的最佳方案。
重型肝炎：
①一般治疗及支持治疗；
②病因治疗；
③促进肝细胞再生；
④抗内毒素血症；
⑤防治并发症；
⑥人工肝支持系统和干细胞移植；
⑦肝移植。
预防
（1）管理传染源：
①急性甲型及戊型肝炎自发病之日起隔离3周，接触者可进行医学观察45日；
②乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。
（2）切断传播途径
（3）保护易感人群
乙型肝炎疫苗
主动免疫
用于新生儿和高危人群的乙肝预防。
乙肝免疫球蛋白
（HBIG）
被动免疫
阻断HBV的母婴传播及意外暴露的被动免疫，
出生后或暴露后的24小时内（时间越早越好）注射。
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