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应用经典古方治疗病毒性肝炎的两则体会
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
一、胆汁淤积型乙型病毒性肝炎
胆汁淤积型乙型病毒性肝炎以往称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为肝内阻塞性黄疸。胆汁淤积型肝炎是病毒性肝炎的一个临床类型，是多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分反流至血液。临床表现有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红索、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。B型超声检查对诊断更有意义。
应用茵陈蒿汤和丹栀逍遥散加减方治疗胆汁淤积型乙型病毒性肝炎。
症见：湿热内蕴，中焦失和，胆汁外溢，发为黄疸。伴有肝郁化火，潮热颧红。或见月经不调，少腹胀痛，经行乳胀，崩漏，带下。
治以：清热利湿，疏肝解郁，健脾和营消食之功效。
药用：柴胡15g、当归15g、茯苓15g、芍药12g、生白术15g、丹皮10g、薄荷9g、甘草6g、茵陈15g、金钱草9g、栀子6g、大黄6g、焦山楂9g、神曲6g、土炒白术15g、山药9g、鸡内金9g、白蔻3g（后下），陈皮3g，厚朴6g、生姜6g。用法：水煎服，每日1剂，日服2次。
临床体会：方中柴胡疏导肝气，当归滋养肝血，茯苓健脾利湿，芍药补肝养肝，生白术补气健脾祛湿，丹皮凉血活血，薄荷疏肝清热，甘草健脾补气，和解诸药，茵陈利胆退黄，金钱草利胆退黄，栀子清热退黄，大黄清热利胆退黄，焦山楂健脾消食，神曲健脾消食，土炒白术健脾益气，山药健脾益气祛湿，鸡内金健脾消食，白蔻健脾和胃，陈皮理气健脾，厚朴理气除痞宽中，生姜和胃止呕。诸药合用，功在清热利湿退黄，疏肝解郁，健脾和营消食之功效。体虚可加党参，肾气虚损加五味子，退黄不显可加重茵陈，栀子，大黄的用量。肝郁严重胁肋疼痛可加郁金，元胡，川楝子，香附。
1、病因及常见疾病
近年通过电镜的观察发现，病变的原发损害不是毛细胆管的炎症，而是肝细胞本身分泌代谢障碍。
2、鉴别诊断
临床表现为完全梗阻性黄疸，需与肝内、外其他梗阻性黄疸相鉴别。
3、检查
实验室检查可发现血清总胆红素和直接胆红素明显上升，同时伴有AKP、r－GT、总胆汁酸的升高。肝内胆汁淤积性乙型病毒性肝炎是肝衰竭常见的临床表现。
4、治疗原则
早期发现肝炎是完全可以做到的：①近半个月～6个月内曾与肝炎患者密切接触，吃过半生不熟的海产贝类食物，或输过血、注射过血浆、白蛋白、人血或胎盘球蛋白等，或有过不洁性接触；用过消毒不严格的注射器，接受过针灸、纹身、拔牙和手术等，即有被传染上肝炎的途径。②近日来全身疲乏无力、不想吃东西、恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、肝区痛、大便不调，尿黄似浓茶等；经休息后上述症状仍持续不好转，而又找不到其它时，就应考虑到患肝炎的可能性。医院检查，发现肝肿大，尤其是黄疸，就应当高度怀疑有患肝炎的可能。
治疗原则是一般治疗、对症治疗和中医中药治疗。
二、巨细胞病毒性肝炎
巨细胞病毒性肝炎，巨细胞病毒(CMV)或称人类疱疹病毒5型，通过唾液、性接触和宫内或围生期传播，原发性感染后，CMV常不能被宿主完全清除，隐伏在宿主体内，多种情况可使感染再活化。免疫功能正常时病毒的再活化受到细胞介导免疫的控制，病人常无临床症状。然而，在T细胞免疫功能受损害时，出现再活化。
巨细胞病毒性肝炎的临床表现：发热。
临床诊断：应用单克隆抗体检查病毒抗原。
临床治疗：更昔洛韦。
1、临床表现
传染性单核细胞增多症是CMV感染常见的临床表现，发热是最突出的症状。
新生儿的先天性CMV感染伴有溶血性贫血和肝炎，在新生儿黄疸中占有一定的地位。
先天性CMV感染的严重后果据报道是肝炎后纤维化、门脉高压或胆道闭塞。儿童先天性CMV肝炎随访观察表明，肝脏炎症常自行缓解，主要的临床表现是弱智和重听。
CMV是肝移植后病人临床出现的肝炎的常见原因。
2、诊断
应用单克隆抗体检查病毒抗原。
应用病毒早期表达蛋白的部分基因组做PCR直接检测病毒RNA。
以标记的克隆病毒核酸作为探针，原位杂交法检测标本内的病毒DNA或RNA，可用于组织样品的检测。
血清学检查（检测血清中的抗体）。
3、中西医治疗
中医治疗用逍遥散和五味消毒饮加味，治疗巨细胞病毒性肝炎。
治以：清热利湿，疏肝解郁，健脾和营消食之功效。
药用：柴胡15g、当归15g、茯苓15g、芍药12g、生白术15g、丹皮10g、薄荷9g、甘草6g、黄芪30g、蒲公英30g、金银花15g、连翘15g、地丁15g、天葵子15g、黄芩9g、黄连6g、香附15g、枳壳15g。每天一副，水煎服。
临床体会：方中柴胡疏导肝气，当归滋养肝血，茯苓健脾利湿，芍药补肝养肝，生白术补气健脾祛湿，丹皮凉血活血，薄荷疏肝清热，甘草健脾补气，和解诸药，黄芪补益扶正，蒲公英、金银花、连翘、地丁、天葵子、黄芩、黄连清热解毒。炙香附、枳壳疏肝理气。诸药合用共同治疗巨细胞病毒性肝炎。扶正不留邪，祛邪不伤正，是临床治疗病毒性肝炎的基本原则。
在免疫功能正常的成年人，CMV肝炎为自限性经过，无需特殊治疗。免疫受抑制的病人伴发CMV感染的治疗仍甚困难。
西医治疗
更昔洛韦：比阿昔洛韦强10－倍，但在免疫受抑制的病人疗效甚不理想，用药期间病毒培养可转为阴性，
但停药后临床症状常复发，持续用药常见白细胞缺乏症等严重毒性反应。
膦甲酸：用于艾滋病合并CMV感染，虽然可使存活期延长，但具有肾脏毒性、癫涧发作和呕吐等副作用。
母校北京中医药大学
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