本文综述了当前AASLD、APASL和EASL发布的慢性乙型肝炎（CHB）管理的主要实践指南建议，旨在提供一种简易的管理方法，帮助初级保健人员在临床中管理CHB时做出明智的选择。重点内容整理如下：
CHB管理概述抗病毒治疗的主要目标是预防乙型肝炎相关肝脏疾病的进展与发展。然而，并不是所有的患者都需要治疗。一般情况下，处于免疫清除期（HBeAg阳性）的患者被视为治疗等候者，针对此类患者，治疗旨在促进HBeAg血清学转换，尽量减少肝损伤。处于肝脏相关疾病高危风险的患者，即HBeAg阴性慢性乙型肝炎和/或晚期肝脏疾病的患者，治疗旨在进一步缓解或逆转现有疾病。抗病毒治疗与核苷（酸）似物(NUCs)最近已被证明可降低HBV相关肝细胞癌和死亡的风险。
ALT正常或轻度升高(例如，免疫耐受期患者)患者存在较低的肝损伤风险，往往倾向于对抗病毒治疗应答不佳；因此，除非表现出晚期肝脏疾病症状证据，一般不提出治疗，但建议常规监测患者的HBVDNA与ALT水平，以确定是否需要启动治疗。
HBeAg阳性、HBeAg阴性与肝硬化CHB的管理
结合AASLD和EASL，APASL的建议与作者的经验，图1给出了HBeAg阳性、HBeAg阴性与肝硬化CHB患者的管理方法。
图1-AHBeAg阳性CHB患者的管理算法
图1-BHBeAg阴性CHB患者的管理算法
图1-C肝硬化CHB患者的管理算法
丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常值上限（ULN）：女性19IU/mL，男性30IU/mL。
*ETV—entecavir恩替卡韦；Peg-IFN-α——聚乙二醇干扰素；TDF—tenofovir替诺福韦
特殊人群CHB的管理
在现实实践中，CHB患者可出现合并症如晚期肝脏疾病，或合并感染HIV、HCV、HDV，或者可能出现其他特殊情况如肝移植、接受免疫抑制治疗或妊娠。在这些情况下，具体问题需要特殊的管理方案（表1）。
表1特殊人群CHB的管理推荐意见
CHB的药物治疗
针对使用抗病毒治疗的CHB患者，目前批准的药物是干扰素(IFN)和核苷(酸)类似物(NUCs)。
干扰素
干扰素（IFNα和聚乙二醇干扰素-α），刺激免疫抑制HBV，并实现比NUCs更高的HBeAg血清转换率（30%）；然而，相比于NUCs，干扰素治疗存在较多的不良作用，其通过皮下注射给药，所有需要治疗的患者（基线ALT水平高和HBVDNA低的HBeAg阳性患者），仅少数产生应答（~30%）。此外，针对失代偿期肝硬化患者、自身免疫性疾病、骨髓疾病、不受控制的精神疾病或妊娠期间，干扰素治疗为禁忌治疗。鉴于此，干扰素治疗慢乙肝的可用性下降。
核苷(酸)类似物(NUCs)
核苷(酸)类似物为口服剂，通常耐受性优于干扰素，可以长期使用。相比于INFs，NUCs对大多数患者有效，获得较高的HBVDNA抑制率。NUCs治疗1年后HBeAg血清转换率低于INFs，但持续治疗可获得40-50%的转换率。然而，长期NUC治疗，可能会出现耐药性。目前获批的NUCs，恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）是首选一线药物；两者都具有高耐药屏障（长期治疗期间≤1%）。其他获批的NUCs包括替比夫定和拉米夫定（LVD）及阿德福韦；然而，这些老药耐药率较高，不再推荐作为一线单药治疗。核苷类与核苷酸类似物的耐药谱一般不重叠，在管理出现耐药性患者时需要考虑这一重要因素。
未完，待续…
编译自：ManagementofChronicHepatitisB:AnOverviewofPracticeGuidelinesforPrimaryCareProviders.JAmBoardFamMed..
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