在线报名：在此页底部点击“阅读原文”进行报名！！或 重症肝炎是一种具有严重临床表现的肝炎，其特点为发病急、进展快、临床表现复杂、预后差；常表现为凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征、麻痹性肠梗阻、感染，病情进展迅速；病死率高达80%，近年通过肝脏移植抗病毒治疗等方式患者生存率可达到65%。在中国妊娠期孕妇发生重症肝炎是非妊娠患者的66倍，病死率高达60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一，本期《每周一课》由中国医院的刘彩霞教授带来《妊娠期重症肝炎的诊断及处理》。
一、妊娠合并重症肝炎的病因及特点：
病毒性肝炎的致病病毒包括甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)，丁型(HDV)、戊型(HEV)，其中乙型肝炎是中国最常见的类型，除此之外，经输血传播的病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染，也可导致重症肝炎，所以在处理重症肝炎患者的时候，也不能忽视对上述病毒的检测。
(一)临床表现
一般有肝炎病毒感染史，常发生在妊娠晚期，表现为尿黄、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀等，查体见皮肤及巩膜黄染、肝脏缩小、肝臭、腹水等，常伴皮肤出血点、瘀斑、粘膜出血、阴道出血等。
(二)并发症
同非妊娠重症肝炎患者相比，肝性脑病、肝肾综合征、出血的发生率相对增高。
(三)实验室检查
1.乙肝血清学标志物
美国肝病研究学会(AASLD)推荐：早孕期妇女应常规进行乙肝血清学标志物的检测，不论孕前是否已做乙肝标志物检测或已行乙肝疫苗接种。
2.肝肾功能
(1)肝脏细胞受损程度：丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，其中以丙氨酸转氨酶更为敏感。
(2)肝脏排泄、代谢及解毒功能受损程度：血清总胆红素、总胆汁酸及血氨升高。
(3)肝脏合成功能受损程度：白蛋白降低、血清总胆固醇降低、凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低。
(4)肝脏细胞大量受损：血糖降低、胆酶分离。
(5)肝肾综合征：肌酐及尿素氮升高。肌酐升高时提示预后较差。
(6)感染：白细胞、C-反应蛋白升高。
3.影像学检查：肝脏缩小、大量腹水、可合并脾肿大。
(四)鉴别诊断
急性脂肪肝、重度子痫前期、妊娠期糖尿病酮症酸中毒。
(五)妊娠合并肝炎分度
(六)慢性HBV感染者孕期随访
1.定期复查肝功能，尤其在妊娠早期、晚期。
2.首次肝功能正常，无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次。
3.ALT升高但正常值2倍，且无胆红素水平升高，无需用药治疗，应注意休息，1-2周复查一次。
4.ALT升高但正常值2倍，或者胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。
二、治疗
(一)一般处理
卧床休息，补充热量(保证每天摄入热量达kcal以上)；维持水电解质及酸碱平衡；给予低脂、低蛋白(≤20g/d或0.5g/(kg.d))、高碳水化合物、富含维生素、易消化的饮食。
(二)加强监护
密切监护血压、呼吸、心率，中心静脉压、每小时尿量、24小时出入液体量，水电解质变化、酸碱平衡，肝肾功能、凝血功能及胎儿宫内情况。
(三)积极防治各种并发症
1.肝性脑病
避免使用大量镇静药和利尿药，防止消化道出血，防止感染，纠正水电解质及酸碱平衡，保持大便通畅、口服青霉素等抑制肠道菌群生长、减少氨的形成和吸收，血氨升高者可用精氨酸降血氨，补充支链氨基酸，人工肝治疗。
2.肝肾综合征
限制液体输入量，避免使用损害肾组织的药物，适当利尿，对于药物利尿效果不佳者应及时进行血液透析。
3.出血
防治产后大出血、DIC，给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物等补充凝血因子，用小剂量肝素预防DIC。
4.感染
注意无菌操作、保护性隔离等；广谱抗生素尽可能选择杀菌效果好，且释放内毒素少的种类；口服双歧杆菌等生物制剂调节肠道微生态平衡。
(四)抗病毒治疗
孕妇体内高水平HBV是母婴传播的主要风险因素，因此降低病毒量是减少传播的关键。
三、产科处理
(一)妊娠早期
1.一旦诊断妊娠合并重症肝炎，建议适当治疗后终止妊娠。
2.对乙型、丙型肝炎病毒.感染的孕妇进行产前侵入性操作(绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐血穿刺、胎儿镜检查)可能增加垂直传播风险，因此SOGC指南首先推荐敏感性和特异性高的无创产前筛查方法。
(二)妊娠中晚期
1.重症肝炎经积极治疗24-48小时后迅速终止妊娠。
2.分娩方式：以剖宫产为宜。
3.麻醉方式：一般选择气管内全身麻醉。
4.手术切口：多选腹部正中纵切口，术中探查肝脏，冲洗腹腔，留置腹腔引流管。
5.子宫切除问题：术中是否同时切除子宫目前存在争议，可根据宫腔出血及感染情况决定是否保留子宫，需切除者以子宫次切更合适；保留子宫者术中可放置Bakri止血球囊，对预防产后出血有较好疗效。
(三)产褥期
应于ICU密切监护，注意休息及营养；应用对肝脏功能损害较小的广谱抗生素预防及控制感染；一般不宜哺乳，可口服生麦芽或乳房外敷冰片芒硝及早回乳。
(四)胎儿预后
死胎发生率达20%，早产发生率33.3%，胎儿窘迫发生率27.7%。
小结
妊娠合并重症肝炎是一种病因与病情极其复杂的疾病，临床医师应该了解并掌握该病临床复杂性与治疗对策，及早发现，及早转运，同时给予综合处理，短期内控制多脏器功能障碍，其预后与转归仍然是有前景的。
来源：中国妇产科网作者：王小芳编校整理
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