2015年英国甲型乙型和丙型肝炎管理

管理1一般建议

(1)患者应尽量避免无保护措施的性交,包括口-肛、口-生殖器接触,直至患者恢复到非感染状态(HBsAg阴性)或者其性伴侣已接种疫苗成功(1D)。

(2)应告知患者不要捐献器官/精液/血液,直至恢复到非感染状态(HBsAg消失)(1B)。

(3)应详细告知HBsAg阳性的患者,乙型肝炎对他们自身和伴侣健康的影响,以及乙型肝炎的传播途径(1C)。

(4)乙型肝炎应当引起公共卫生机构的重视(其决策取决于政府部门)(1D)。

2深度调查

(1)监测被认为是通过性接触而感染的其他性传播疾病的患者(1D)。

(2)对于慢性感染的患者,应定期行肝脏超声检查,对某些患者应通过非侵入性的技术(如FibroScan)或肝活组织检查来评估是否存在肝纤维化(1B)。

3急性黄疸型肝炎

(1)参照甲型肝炎。

(2)有证据表明,抗病毒治疗可以预防急性肝衰竭,减少重型急性感染患者的发病率与病死率(1A)。

4慢性感染的治疗

(1)筛查丙型、丁型和甲型肝炎的免疫学情况(1D)。

(2)如对甲型肝炎无免疫力,应接种甲型肝炎疫苗(1D)。

(3)肝脏病专家应向所有HBsAg阳性的患者传授病毒性肝炎管理方面的知识(1D)。

(4)是否抗病毒治疗取决于患者HBVDNA水平、是否存在炎症坏死和肝纤维化。对于成人,当HBVDNA>IU/ml,且存在炎症坏死和(或)肝纤维化证据时,应给予治疗。

(5)可选择替诺福韦、恩替卡韦或聚乙二醇干扰素进行抗病毒治疗(1A)。抗病毒治疗可减轻肝损伤并减少发生肝癌的风险,从而使患者长期获益。

(6)所有患者在抗病毒治疗前均应行HIV检测,因其具有类似的感染途径。单一的抗病毒疗法,如拉米夫定、替诺福韦和恩替卡韦等不同的治疗方案,对于合并HIV且对抗逆转录病毒疗法抵抗的患者,可加重HIV的风险,因此合并HIV感染者应选择不同的治疗策略(1A)。

(7)作为抗逆转录病毒疗法的一部分,在治疗HIV期间,联合应用拉米夫定、恩曲他滨和替诺福韦将抑制HBV的复制,减少HBV相关的肝损伤(1B)。

(8)拉米夫定、恩曲他滨只适用于HIV阳性患者,需联合替诺福韦从而作为鸡尾酒疗法的一部分,因其单独抗病毒时存在快速、较高的耐药性(1A)。在HIV没有被充分抑制前,恩替卡韦不能用于合并HIV阳性者,因为恩替卡韦可引起MV(拉米夫定/恩曲他滨)位点突变。

(9)建议患者每6~12个月由肝病专家检测1次超声和甲胎蛋白,以监测是否发生肝纤维化或肝硬化/肝细胞癌(1B)。

(10)对于乙型肝炎患者,还有一部分人群存在不发生肝硬化直接进展为肝细胞癌的风险。这些人群包括:年龄>20岁的非洲患者、年龄>40岁的亚洲男性患者、年龄>50岁的亚洲女性患者以及有丙型肝炎、乙型肝炎家族史的患者。符合上述标准的乙型肝炎患者应筛查肝细胞癌。

5怀孕和哺乳

(1)在未干预的情况下,垂直传播发生在90%HBeAg阳性和10%HBsAg阳性而HBeAg阴性的妊娠母亲中。大多数(>90%)被感染的婴儿成为慢性携带者。

(2)母亲患有乙型肝炎,婴儿出生后便接种疫苗。某些时候当母亲HBVDNA载量较高时,应给予乙型肝炎特异性免疫球蛋白IU(1A)。这些措施可减少多达90%的垂直传播。

(3)妊娠后期当孕妇HBVDNA>IU/ml时,给予替诺福韦治疗可降低HBV垂直传播给婴儿的风险(1A)。

(4)怀孕可能会使HBV激活,但很少会产生不良的后果。

6性与其他接触

(1)应告知其性伴侣,作好记录,同时作好随访后的记录。追踪其可能发生感染的时间内的任何性接触(阴道插入或肛交或口/肛交)或共用针头(1D)。

(2)传染期包括黄疸发生前2周直至HBsAg阴转的一段时间。

(3)发生慢性感染时,尽可能的追踪发生黄疸或其他被认为可能发生感染的时间,但当这一时限超过3年后就可能不准确了(1D)。

(4)筛查出生后未进行过疫苗接种而母亲患有乙型肝炎的儿童(1C)。

(5)与公共卫生机构讨论,筛查那些非性伴侣而处于高风险的人群(1C)。

(6)特效的乙型肝炎免疫球蛋白IU肌注可用于对乙型肝炎无免疫力而未行保护措施的性行为者,或被意外扎针而对方是已知的感染者。这项措施最好是在12h内完成,理想情况是应在48h内完成,超过1周后无效(1A)。

(7)乙型肝炎免疫球蛋白治疗乙型肝炎是有效的,但在英国存在供应不足的情况,仅英格兰公共卫生部门(英格兰和威尔士)、苏格兰卫生防疫部门、血液中心(苏格兰)和北爱尔兰公共卫生贝尔法斯特实验室可供货。

(8)追加的重组乙型肝炎疫苗(依照0、7、21d或0~2个月的顺序在12个月内任何时期追加)应该提供给所有通过性和家庭接触的无免疫力者,包括那些已经行乙型肝炎免疫球蛋白肌注者(1A)。

(9)理论上讲,疫苗从初次接种后6周开始对人体有保护作用(1B)。

(10)有过接种史且产生免疫者只需追加1次疫苗,不需要给予免疫球蛋白(1B)。

(11)应避免性接触,尤其是无防护措施的插入式性交,直到结果显示自己未感染乙型肝炎或疫苗已产生抗体(抗-HBs滴度>10IU/L)(1D)。

(12)超快速接种(0、1、3周)3次后,在接下来的4~12周只有80%的被接种患者产生抗-HBs,在第12个月接种后这一比例可达到95%。约20%的被接种者在初级接种的4~12周不能测到抗-HBs,经第12个月的接种后,绝大多数可产生抗体(1C)。

(13)患者接种单价疫苗后,一旦产生了免疫反应,可提供>20年的保护(1B)。

(14)HIV阳性者接种疫苗后的应答率约为7%~88%(产生抗体),但抗体滴度要低于HIV阴性者,应答率与CD4细胞计数、最少数量的CD4细胞、HIV病毒载量有关。对于无应答者可通过以下策略改善应答率:CD4细胞计数超过/mm3时开始接种,或加大接种剂量,或提高接种频率(1B)。

(15)建议慢性感染者将病情告知新的性伴侣,同时鼓励伴侣接种疫苗(1D)。

7随访

(1)急性感染:参照甲型肝炎。鉴于存在向慢性化转变可能,即使肝功能正常,6个月后也应复查血清学指标。

(2)慢性感染:如未经治疗,患者应在专业医师的指导下每隔1年或更短时间内定期复查1次(1B)。

(3)感染后90%以上的痊愈者可获得终生免疫(HBsAg阴转)(1B)。

筛查和一级预防1筛查

(1)下列无症状者推荐行HBV的检测:男男同性恋者、性工作者、注射吸毒者(包括注射激素、兴奋剂者)、HIV阳性者、被性侵者、来自乙型肝炎高发国家的人群(西欧、北美和澳大利亚以外地区的人群)、被刺伤者、性伴侣较多的异性恋者(≥10/年)、性伴侣阳性者或高危人群(1A)。针刺伤可参照英国公共卫生部指南。

(2)如无免疫力,应接种疫苗(1A)。如已是慢性携带者,建议在肝病专业人员的长期指导下监测和治疗(1A)。

(3)选择检测抗-HBc和(或)HBsAg,以及进一步的血清学检查,来评估患者所处的感染阶段和传染性(1B);已行疫苗接种者应检测抗-HBs(1B)。

(4)那些抗-HBc和HBsAg都阳性的患者,应检测抗-HBs和抗-HBe。如后二者均为阴性,抗-HBc可能为假阳性。此时,如患者有过乙型肝炎自然接触史,给予1次乙型肝炎疫苗可诱导产生抗-HBs(回忆应答,给予单次疫苗接种4周后检测)。若加强免疫后抗-HBs仍为阴性,则考虑为无免疫力,应给予完整的疫苗接种(1C)。

2检测血清抗-HBc流程图3检测血清HBsAg流程图4一级预防

(1)讨论怎么做才是安全的性行为,以及如何减少感染风险(1C)。

(2)除了一些出生在乙型肝炎高发地区因持续被监测而风险不高的人群外(1B),对无免疫力的人群应进行疫苗接种(1A)。

(3)HIV阳性的患者乙型肝炎疫苗反应率会降低,且抗-HBs很快会阴转,双倍剂量的疫苗可使反应率增加13%(1B)。

(4)疫苗产生反应与CD4细胞计数有关,还与病毒载量和抗逆转录病毒疗法有关。对于HIV阳性而无反应的患者,应给予双倍剂量的疫苗接种3次(1B)。经抗逆转录病毒疗法治疗后CD4细胞增多且不能测到HBV,可提高乙型肝炎疫苗的反应率。如接种6倍剂量的疫苗仍无反应,应待CD4细胞计数超过/mm3和HIV不可测时再次接种疫苗(1B)。

(5)单价和甲型、乙型肝炎联合疫苗如表2所示。0、1、3周的超快速接种方案完成率高、能更快地促进早期免疫形成。在最后1次接种的4~12周后检测接种反应(抗-HBs>10IU/L为有效,抗-HBs>IU/L为较理想)(1A)。在这一阶段只有80%的被接种者产生可检测到的抗-HBs(可参考前文“性与其他接触”)。如有接种者在这一阶段未产生抗体,且被感染的风险极高,可给予加强免疫(1C)。加强免疫是快速免疫的重复(1C),且反应率可达到%。另外,对于感染风险较低的患者,在第12个月加强接种1次后,抗-HBs阳性的比例可达到95%。

(6)新型的佐剂疫苗(如Fendrix)对血液透析的患者和对其他的常规疫苗不产生反应的患者都是有效的(1A)。

(7)尽管在少儿时期接种疫苗的患者中约有10%的人群18年后免疫力消失,但15年后的加强免疫对于那些在初始免疫中产生过反应的免疫功能正常的儿童和成人并非是必须的(1B)。当抗-HBs<IU/L时,HIV阳性和其他免疫缺陷功能的患者应加强监测,并予以加强免疫(1C)。

(8)有证据显示,免疫功能正常但并未完成接种的人群,未完成的接种可在4年或更久的时间内完成,而无需重新开始接种(1B)。1次或2次接种可分别使40%和超过90%的免疫功能正常的人群产生免疫反应。

丁型肝炎病毒

所有乙型肝炎的患者都应该检测抗-HDV。丁型肝炎的确诊主要依赖于抗-HDV和HDVRNA检测。丁型肝炎对抗病毒治疗反应差。建议患者接受对HBV/HDV合并感染有经验的医生的评估和治疗(1V,C)。

本文出处

江勇,王赜煜,韩涛.《年英国甲型、乙型和丙型肝炎管理指南》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,,32(4):-.









































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