病毒性肝炎是指由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。包括甲型病毒性肝炎（简称甲型肝炎）、乙型病毒性肝炎（简称乙型肝炎）、丙型病毒性肝炎（简称丙型肝炎）、丁型病毒性肝炎（简称丁型肝炎）、戊型病毒性肝炎（简称戊型肝炎）。临床上主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸，也可表现为无症状感染。
一、病原学
甲肝病毒（HAV）
RNA病毒
IgM抗体存3～6个月，有现症感染意义
IgG抗体，存在多年，有保护力
乙肝病毒（HBV）
DNA病毒，Dane颗粒
有3个抗原抗体系统
丙肝病毒（HCV）
RNA病毒
抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标
丁肝病毒（HDV）
RNA病毒
仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒
戊肝病毒（HEV）
RNA病毒
2个基因型
乙肝血清标志物及其意义
乙型肝炎
意义
HBsAg
表面抗原
+携带者
抗-HBs
表面抗体
+表示对HBV已产生保护性免疫
HBeAg
e抗原
+是HBV复制活跃与传染性强的指标之一，持续阳性时易转为慢性肝炎
抗-HBe
抗体
+是HBV感染时间较久，病毒复制减弱和传染性减低的指标
抗-HBc
血清中抗-HBcIgM阳性提示近期感染或感染的急性期，而抗-HBs阳性，提示既往感染
注意：①乙肝大三阳：HBsAg，HBeAg，HBcAb阳性，提示病毒复制，传染性强。
②乙肝小三阳：HBsAg，HBeAb，HBcAb阳性，可见于急性感染趋于恢复和慢性
HBsAg携带者，传染性弱。
③乙肝核心抗原（HBcAg）存在于肝细胞核内，血中不易检出。
二、流行病学
各型肝炎
传染源
传播途径
易感人群
甲型肝炎
急性患者及隐性感染者
粪一口
普遍易感
乙型肝炎
急、慢性患者及携带者
血液
性接触
母婴传播
输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者
丙型肝炎
急、慢性患者及携带者
反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感
丁型肝炎
急、慢性患者及携带者
乙肝患者
戊型肝炎
患者
粪一口
普遍易感
三、临床表现
1．急性肝炎
（1）急性黄疸型肝炎黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。
（2）急性无黄疸型肝炎除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。但一般起病较缓，症状较轻。
2．慢性肝炎病史超过半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。常见的症状有乏力、纳差、腹胀、尿黄、便秘等，体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。（注意：甲、戊型一般为自限性疾病，不形成慢性）
3．重型肝炎（肝衰竭）所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，以乙肝最为常见。
（1）急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状及肝性脑病表现，黄疸急性加重，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，凝血酶原活动度＜40%等。本型病死率高。
（2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15d～24周内出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状。黄疸进行性加深，明显腹胀，肝性脑病，明显出血倾向，凝血酶原活动度＜40%。
（3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，是在慢性肝病基础上发生的亚急性重型肝炎。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。
4．瘀胆型肝炎以肝内瘀胆为主要表现。黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。
四、诊断
（一）各型肝炎的临床诊断
1．急性肝炎起病急，可有畏寒、发热及消化道症状，血清氨基转移酶显著升高，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。而起病较慢，有乏力及消化道症状，肝区痛、肝肿大等症状及体征，血清氨基转移酶升高，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。血清胆红素水平超过17.1mmol/L即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17.1μmol/L则为急性无黄疸型肝炎。
2．慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、重三度。
3．重型肝炎（肝衰竭）急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15d～26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。
4．淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长、症状轻，有肝内梗阻表现。
（二）病原学诊断
1．甲型肝炎具备急性肝炎的临床表现，血清中检出HAVAbIgM，或急性期HAVAbIgG阴性，恢复期转阳者；或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。
2．乙型肝炎具备急、慢性肝炎的临床表现，血清中HBsAg、HBeAg、HBVDNA或HBVAbIgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。单独HBeAb或HBcAb阳性时，需同时伴有上述各项中的一项阳性才能确诊。缺乏临床表现而HBsAg阳性伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状携带者。
3．丙型肝炎具备急、慢性肝炎的临床表现，而同时HCVAbIgM、HCVAbIgG或HCVAbRNA阳性时，可诊断为丙型肝炎，不具备临床表现仅血清HCV标记物阳性时，可诊断为无症状HCV携带者。
4．丁型肝炎具备急、慢性肝炎的临床表现，血清中HBsAg阳性，而同时血清HDVAg、HDVAbIgM或HDVAbIgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。
5．戊型肝炎具备急性肝炎的临床表现，同时血清HEVAbIgM、HEVAbIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。
五、治疗
（一）慢性肝炎的抗病毒治疗
1．干扰素用于治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎；丙型肝炎还需加用利巴韦林。重度慢性肝炎、重型肝炎及失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。
2．核苷类似物目前用于临床的主要是拉米夫定，抑制HBVDNA的合成，用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者。
（二）重型肝炎的防治
1．一般支持疗法及核苷类类似物抗HBV治疗。
2．抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法可用肝细胞生长因子促进肝细胞DNA合成，用法：～mg／d，加入10％葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。
3．对症治疗包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。
4．人工肝支持治疗对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展的作用。
六、预防
1．控制传染源包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。
2．切断传播途径①推行健康教育制度；②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。③搞好饮食、饮水及个人卫生，搞好粪便管理、食具消毒等。
3．保护易感人群
（1）主动免疫：①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；②乙型肝炎：应用基因工程重组酵母乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，乙肝母亲的新生儿联合用HBIG及乙肝疫苗用于阻断乙型肝炎的病毒围生期母婴的传播。
（2）被动免疫：①在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效；②对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg），使用剂量为新生儿IU，成人IU，一次肌肉注射，免疫力可维持3周。
（1～3题共用备选答案）
A．HBsAg
B．HBeAg
C．HBcAg
D．HBeAb
E．HBsAb
在乙肝病毒感染中，对人体具保护作用的是
在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是
乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是
1．E；2．C；3．B
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