肝功能的异常包括肝功能指标(如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰基转移酶等)升高，伴或不伴国际标准化比值（INR）升高、白蛋白降低、血小板减少。可能的原因主要有酒精性肝病、脂肪肝、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性（如对乙酰氨基酚、抗结核药、抗肿瘤药、免疫抑制剂等）肝损伤等。是不是出现以上生化指标的异常均需要使用保肝药（如异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、双环醇、熊去氧胆酸等）治疗呢？是不是有以上可能造成肝受损因素存在时，需要提前使用保肝药预防肝功能异常呢？
01
肝功能异常使用保肝药的国内外医学指南的推荐差异
1、肝功能异常使用保肝药的国内医学推荐和循证证据
目前，国内医学指南、共识均推荐使用保肝药，但保肝药类型的推荐强度和证据质量仍存在差异，且多数治疗地位仍为辅助用药。版《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》、版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》、《酒精性肝病防治指南》指出脂肪性肝病和酒精性肝病首要是改变生活方式（B2）、戒酒（A1），非酒精性脂肪性肝病尤其是合并肝纤维患者、酒精性肝病患者选择保肝药（B1）。慢性乙型肝炎的治疗，重点是使用抑制乙肝病毒复制的药物如恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒治疗，以延缓或降低乙肝病毒对肝脏的损伤，多数肝酶异常的患者在进行抗病毒治疗后，肝酶会逐渐的恢复正常。如不抗病毒仅仅使用保肝药降酶治疗，可能会掩盖疾病的进展，肝酶正常后而病毒仍然持续存在，会继续引起肝脏的损伤。版《慢性乙型肝炎防治指南》仅是推荐保肝药用于辅助治疗，并没有循证相关依据和推荐等级。药物相关的肝损伤，仅版《药物性肝损伤诊治指南》推荐异甘草酸镁的循证推荐为A1，其他保肝药为B2，其他相关的指南如版《抗结核药物性肝损伤诊治指南》、版《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》涉及的保肝药循证推荐均为B2。
2、肝功能异常使用保肝药的国外推荐和循证证据
国外关于保肝药使用推荐与国内存在一定的差异，国外对肝功能异常者几乎未见保肝药的推荐比如脂肪性肝病与酒精性肝病，年国际肝移植协会的《非酒精性脂肪性肝炎的管理和治疗指南》、年欧洲肝病学会《非酒精性脂肪性肝病的临床实践指南》、年亚太工作组《非酒精性脂肪性肝病指南》、年日本胃肠病学会《非酒精性脂肪性肝病（肝炎）临床实践指南》、年世界胃肠病学会《非酒精性脂肪性肝病（肝炎）指南》与国内类似，均强调调整饮食结构、加强运动、减肥和改善代谢症状等（B2-A1），具体的保肝药均未推荐，其中有少部分推荐熊去氧胆酸，认为其可改善生化指标，但组织学改善不明显,且没有明确证据质量和推荐等级。年美国肝病学会《酒精相关性肝病的诊断和治疗指南》、年意大利酒精学会《晚期酒精性肝病和重症急性酒精性肝炎的管理》、年欧洲肝病学会《酒精性肝病管理的临床实践指南》，生活方式的调整即戒酒（A1）与国内类似，但并未推荐常规使用保肝药，对于重度酒精性肝炎，可使用N-乙酰半胱氨酸，可联合糖皮质激素如甲泼尼龙等（B2）；慢性乙型肝炎的治疗如年美国肝病学会《慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗指南》、年《亚裔美国人群慢性乙型肝炎管理专家共识》、年欧洲肝病学会《HBV感染的管理临床实践指南》以及年世界卫生组织《慢性乙型肝炎感染预防、关护和治疗指南》均推荐使用抗乙肝病毒药物为主，与国内类似，但未推荐相关的保肝药物进行辅助治疗；药物性肝损伤的治疗如年欧洲肝病学会《药物性肝损伤临床实践指南》、年美国肝病学会《药物性肝损伤诊断和管理临床指南》推荐成人早期肝衰使用N-乙酰半胱氨酸，但证据质量低和推荐强度较弱，同时在年欧洲肝病学会《药物性肝损伤临床实践指南》中提到的熊去氧胆酸治疗均证据质量低和推荐强度弱，国内的其余常见保肝药则没有相关推荐。
02
保肝药物在胆汁淤积性肝病中国内外推荐的循证证据
对于胆汁淤积性肝病如原发性胆汁性胆管炎，国内外指南有相似的推荐结论如国内年《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》、年《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识》，国外的年美国肝病学会《原发性胆汁性胆管炎实践指导》、年英国胃肠病学会《原发性胆汁性胆管炎治疗及管理指南》、年欧洲肝病学会《原发性胆汁性胆管炎的诊断和管理指南》、年欧洲肝病学会《胆汁淤积性肝病的治疗指南》均强烈推荐熊去氧胆酸作为一线治疗药物（A1），在熊去氧胆酸应答不佳时可联合奥贝胆酸治疗（强推荐，但证据质量低）。妊娠期胆汁淤积性肝病在国内年的《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》、国外的年欧洲肝病学会《胆汁淤积性肝病的治疗指南》均推荐熊去氧胆酸为妊娠中晚期治疗用药（B1），丁二磺酸腺苷蛋氨酸在国内也以同等的证据质量和级别可用于妊娠期胆汁淤积。对于原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝病引起的胆汁淤积，国内外指南均未推荐用保肝药，熊去氧胆酸在原发性硬化性胆管炎中有应用，但证据质量不足，国内外指南均不推荐；在上述相关胆汁淤积性肝病中，国内常见的保肝药也均未有推荐。
03
需要预防使用保肝药吗？
目前仅国内的年的《抗结核药物性肝损伤诊治指南》推荐抗结核治疗可预防性使用保肝药，尤其老年人、酗酒、病毒性肝炎或合并其他急慢性肝病、营养不良及人免疫缺陷病毒感染等高危人群，预防性保肝治疗有一定的疗效；无高危因素的人群，预防性保肝治疗缺乏足够的证据（B2），但证据质量和推荐级别不高，还需要进一步的循证证据支持，支持指南预防性使用保肝药水飞蓟宾随访约2月的文献尽管对老年人有一定效果，但仍然缺乏足够的数据支持，并也没有其他相关保肝药应用数据。同时对于有高危因素的人群，尽量少用或慎用肝损伤发生率较高的抗结核药物如常见的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福布汀、利福喷丁等（B1）。此外，其他相关疾病指南并未推荐预防性使用保肝药。结合各类的肝损发生率并不高，故保肝药的预防性使用性价比并不高。
04
国内外保肝药应用差异的原因及思考
为什么国内外对上述肝病在保肝药应用方面有一定的差异呢？其原因可能是常规保肝药仍然是以改善生化指标为主，对于组织学的改善还需要循证证据支持，且多数肝病有诱发因素，首要的治疗是找准病因、治疗病因，多数无症状的肝功能异常的人群在治疗病因或去除病因后，肝脏有自我修复的能力，不用保肝药的情况下，也可使肝酶转为正常。只在相关肝病患者肝功能损伤进行性加重、出现了严重的临床症状、治疗病因的同时肝功能没有好转，需要住院治疗的情况下，可根据临床具体情况决定是否使用保肝药需要，如使用，建议保肝药的数量不宜过多，以不超过两种为宜。
小结
总之，保肝药在临床应用地位仍为辅助用药，不建议所有出现肝酶异常的人群均使用保肝药，建议找准病因，针对病因治疗，在原发疾病不能控制的情况下可考虑酌情使用保肝药。同时目前的循证资料，也不建议预防性使用保肝药，避免资源的浪费。
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