来自英国格拉斯哥的NaveedSattar教授等通过综合近年非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床研究进展，撰写了此综述，发表于近期的BMJ杂志上。NAFLD要点概述1、非酒精性脂肪性肝病包含一系列肝疾病谱，主要阶段有单纯肝脏脂肪变性（NAFL），脂肪性肝炎（NASH），肝纤维化以及终末期肝硬化。2、NAFLD影响着全球范围内大于20%的人群，尤其是大部分2型糖尿病患者。3、NAFLD最早期的单纯肝脏脂肪变性阶段进展为严重肝脏疾病的风险是低的，但是NASH患者的进展风险就非常高了。而且，NAFLD患者肝脏脂肪变性是2型糖尿病发展的一个主要风险因素。4、许多NAFLD是没有症状的，且对于该疾病的疑似诊断也通常依靠ALT水平升高，以及其他临床和生化检查特点，或者无意间由腹部超声检查发现。5、由于NAFLD进展缓慢，大多数随机对照试验并没有发现可以绝对减少进展为肝硬化风险的药物，但是持续的减重可以改善肝功能，肝病理，因此目前生活方式的改善仍然是关键的干预手段。6、至今还未有确定性的证据表明NAFLD是心血管病的一个独立风险因素，但是对于有高心血管病风险的NAFLD患者，目前强调必须服用他汀类药物，除非该患者的转氨酶水平已超出正常或上限的3倍。谁会得NAFLD？如今肥胖和2型糖尿病被认为与NAFLD关系甚为密切，尤其是男性且有2型糖尿病家族史的患者是有NAFLD和NASH高危风险的，不管其BMI如何。而在遗传易感性方面，已有初步依据发现PNP3A基因可能与肝脏脂肪沉积有关。但目前还不建议必须筛查PNP3A基因。严格来讲，诊断为NAFLD的患者必须限定在不饮酒或仅少量饮酒的人群中：女性，每日少于20g（2.5单位）；男性，每日少于30g（3.75单位）。何时怀疑患者可能是NAFLD，如何诊断？因为NAFLD通常有个良性的无症状过程，而且其肝功能检测也可能常常是正常的，很难被诊断检出。典型来说，被怀疑可能为NAFLD的患者其转氨酶水平升高，且ALT升高水平是超过AST的。而随着疾病进展为NASH或肝纤维化，AST水平则可能显著上升而超越ALT水平。GGT和转氨酶一样被认为与NAFLD有关。且有横断面研究发现ALT和GGT和超声的脂肪肝程度以及核磁共振成像评估的肝脏脂肪含量成一定相关性，而与AST是无关的。作者强调，超声诊断NAFLD敏感性较低，许多肝活检出脂肪肝的患者其超声检查竟然是阴性的，因此不能单纯依赖超声检查的结果来下诊断。NAFLD一般临床表现形式及特点1、通常可被确诊的NAFLD的病例A先生来院行心血管风险因素筛查：43岁，BMI31kg/m2，每周饮酒14单位（约g）；胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L；ALT62U/L，AST38U/L（正常50U/L）；收缩压mmHg，舒张压88mmHg；糖化血红蛋白HbA1c44mmol/mol。要点概括：BMI高，ALT升高并高于AST，胆固醇及甘油三酯高，高密度脂蛋白水平减低，较高水平的HbA1c。2、通常被认为疑似NAFLD的病例B先生由于腹部不适而行腹部超声检查：56岁，BMI28kg/m2，不饮酒；腹部超声发现：肝脏回声增强，达到脂肪肝程度有2型糖尿病的家族史；胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯4.1mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L；ALT38U/L，AST25U/L（正常50U/L）；未作血糖检查。要点概括：BMI高，已完全排除饮酒因素，超声识别出脂肪肝，ALT及AST尚处于正常范围，但ALT大于AST，胆固醇及甘油三酯高，高密度脂蛋白水平减低，需血糖水平检测。
NAFLD与酒精肝的主要区别
如何对待疑似或确诊的NAFLD患者1、在初级治疗中，针对疑似或确诊的NAFLD患者诊断及初期处理方案详见以下流程图：
2、如果AST/ALT0.8，则根据ALT水平分为3种情况处理：A.若ALT50U/L（尚处于正常范围），建议改善生活方式以达到持久的减重，减少酒精摄入，在3-6个月内复查评估；B.若ALT在50-U/L之间（即为正常上限的1-3倍），建议改善生活方式以达到持久的减重，并最好停止任何酒的摄入或肝毒性药物服用，在2-3个月内复查评估；C.若ALTU/L（即超过正常上限的3倍），建议改善生活方式以达到持久的减重，必须停止任何酒的摄入或肝毒性药物服用，在1-2周内复查评估。3、ABC三种情况处理后的可能预后及处理：（1）对于A患者，如果肝功能改善，体重下降，则继续保持并加强先前改善措施；
如果肝功能和体重停留在基线不变，则加强生活方式改善措施，并继续保持；
如果肝功能持续不佳并恶化，则演变为B和C情况处理方案；（2）对于B患者，如果肝功能改善，体重下降，则加强先前改善措施并继续保持，可恢复演变为A情况处理方案；
如果肝功能和体重停留在基线不变，则加强生活方式改善措施，并继续保持，在6-12个月内复查评估；
如果肝功能持续不佳并恶化，则进展为C情况处理方案；（3）对于C患者，如果肝功能改善，体重下降，则加强先前改善措施并继续保持，可恢复演变为A或B情况处理方案；
如果肝功能停留在基线不变，或持续不佳并恶化，须重新考虑可能的病因并推荐专家就诊。须注意的是，若在以上情况患者于诊治过程中，出现AST水平升高，和/或AST/ALT0.8，则马上考虑专家推荐就诊。作者指出，对患者进行进一步的检查，如瞬时弹性成像、血清学检查评估肝纤维化程度以及特殊的严重性评分等已属于二级医疗范畴。强烈怀疑NAFLD的患者，超声是否必要结合转氨酶水平升高，生化检查及一系列危险因素，很多临床医生会倾向于使用超声来诊断NAFLD，也有人支持用超声来进行NAFLD筛查。但必须要强调的是超声的局限性：如各个超声医生技术上的差异，在筛查肥胖患者时超声技术的难度，NASH在超声中并不能被鉴别诊断，当前缺乏一致的分级系统等。作者认为目前应用超声来进行NAFLD诊断尚存在较大疑虑，其价值也未确实。
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