(一)妊娠剧吐妊娠剧吐是发生于妊娠早期的以频繁恶心、呕吐为重要症状的一组症候群，发病率为0．3％～2．O％，妊娠4周即可出现，多于妊娠18周内缓解，严重者可出现脱水、电解质紊乱、酮症酸中毒以及明显的体重下降。妊娠剧吐的病因尚不清楚，高体质指数(BMI)、心理性疾病、葡萄胎妊娠、糖尿病、多胎妊娠、甲状腺功能亢进等，均是妊娠剧吐发生的高危因素。在妊娠剧吐患者中，有50％一60％可出现肝酶异常，血清丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)常常增高至正常值上限的2—4倍，少数可上升至正常值上限的20倍，可伴有轻度的胆红素水平升高但并不多见，肝功能异常的程度与妊娠尉吐的严重度呈正相关，也有文献报道妊娠剧吐可导致肝功能衰竭。另外，妊娠剧吐患者的血清淀粉酶、脂肪酶、肌酐水平也可有轻度升高。上述生化异常均可随着呕吐的缓解而消失。持续存在的肝功能异常提示可能有其他原因的肝病。妊娠剧吐的治疗以对症支持治疗为主，包括补液、止吐、逐步恢复饮食等，尤其应注意补充维生素B1，以防Wemicke脑病的发生。应用糖皮质激素并不能使患者受益。
(二)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)发生于妊娠中晚期(多发病于妊娠25周后)，以皮肤瘙痒及胆汁酸水平升高为主要表现，产后可以缓解。国外报道发病率0．1％至14％不等，我国城市发病率为2．3％一3．4％。ICP对孕妇本身危害不大，其主要影响是致使胎盘功能不全，从而对胎儿造成损害如早产、胎儿窘迫、围产儿死亡、死产等。ICP的具体发病机制尚不清楚，可能与胆汁酸转运异常有关。雌激素、孕激素可直接造成胆汁淤积，抑制胆盐结合输出泵；多药耐药蛋白3(MDR-3)基因杂合突变可导致磷脂转运障碍，进而造成胆汁淤积；免疫机制可能也参与了ICP的发病。ICP的主要临床表现为皮肤瘙痒，特别是手掌及足底，夜间较重，黄疸发生率为10％～20％，可于瘙痒出现后2—4周出现。肝酶水平升高多在正常上限的20倍以内，严重者血清总胆红素水平可达I．t,mol／L，但谷氨酰转肽酶(GGT)水平升高并不常见(只有30％)，GGT水平升高往往提示MDR一3基因突变或妊娠不相关肝病的存在。孕妇出现胆汁淤积时应注意检查病毒学指标和免疫学指标，以除外其他原因的肝病。重要而快捷的诊断实验是血清胆汁酸水平高于10umol／L，血清胆汁酸水平持续低于40umol／L者，胎并发症的发病风险极低。患者可出现腹泻或脂肪泻，此时需注意补充脂溶性维生素，尤其是凝血酶原时间，延长时多提示维生素K缺乏。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic)是治疗ICP的首选药物，其可缓解瘙痒，改善肝功能，并且母婴耐受性良好。之前经常使用的消胆胺，由于降胆汁酸作用有限，且易导致脂溶性维生紊的吸收障碍，已不推荐使用。地塞米松也可在一定程度上缓解瘙痒，且可以促进胎儿肺成熟。鉴于ICP对胎儿可能造成的不良影响，如病情控制满意可观察至孕妇38周终止妊娠，如病情较重(尤其是持续黄疸)应在保障胎儿肺成熟的前提下尽早终止妊娠(孕35—36周)。ICP通常在产后可自行缓解，但也有极少数患者可进展为肝脏纤维化甚至肝硬变。
(三)妊娠期间高血压相关性肝病
1．妊娠期高血压疾病：在妊娠期间高血压相关性肝病中，主要是妊娠期高血压疾病(包括子痫前期及子痫等)。占妊娠期肝病中的12％～22％。据文献报道，子痫前期在孕期中的发病率为3％一14％，主要表现为妊娠20周后出现高血压和蛋白尿，如患者在此基础上出现抽搐或昏迷则称为子痫。20％一30％的子痫前期患者可出现肝脏受累，可能与肝血管异常收缩有关，临床表现为右上腹疼痛、肝功能异常等，肝酶水平升高范围多在正常值上限的lO倍以内，胆红素水平升高则比较少见。肝脏组织学改变包括窦状隙纤维蛋白沉积，门静脉周围出血，肝细胞缺血坏死，以及小泡性脂肪沉积等，一般不主张行肝组织活检。肝脏受累多提示病情危重，应考虑及时终止妊娠，其并发症包括高血压危象、肾功能不全、肝破裂或肝脏梗死、围产儿病率或病死率增高等。肝脏生化学指标异常通常在产后2周内恢复正常。
2．溶血、肝酶升高、血小板计数减低综合征：5％一10％的子瘸前期患者可出现溶血、肝酶升高、血小板计数减低综合征(HELLP综合征)临床表现，主要表现为微血管病性溶血、肝酶水平升高、血小板计数减少，也有部分患者可在没有任何子痫前期表现的情况下发生HELLP综合征。HELLP综合征通常发病于妊娠中晚期(70％)，也可在产后发病，是子痫前期病情危重的表现，其孕妇病死率为l％一24％，围产儿病死率达6％一70％。HELLP综合征与一些血管生长性标记物有关，如胎盘生长因子降低、血清可溶性血管内皮生长因子受体水平升高等。多数患者表现为右上腹或上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、乏力等。85％的患者伴有高血压和蛋白尿，急性肾功能衰竭通常与DIC伴发，发生率为20％，肺水肿的发生率为6％，腹水8％。治疗的关键在于及时终止妊娠，尤其在孕妇出现多器官功能不全、DIC、肝脏出血或梗死、肾功能衰竭、胎盘破裂等重症表现，或胎儿状况不稳定时。对于34孕周的患者可予糖皮质激素促胎肺成熟，另外，积极的控制血压与对症、支持治疗也非常重要。多数HELLP综合征患者在产后48h病情即可有明显缓解，出现肝破裂或肝功能衰竭的患者可接受肝移植治疗；胎儿出生后。产妇患肝病或血小板减少的风险并不增加。如患者再次妊娠时，HELLP综合征的发病风险却明显增加，复发率为2％一27%。
3．子痫前期和HELLP综合征的并发症：少数子痫前期或HELLP综合征患者可出现肝脏血肿、梗死或破裂，子痫前期或HELLP综合征死亡患者中，50％与肝脏血肿、梗死或破裂有关，尤其是严重血小板减低伴发肝脏破裂者。
(四)AFLP
AFLP是妊娠期肝功能衰竭的常见原因之一，通常发生于妊娠中晚期，母婴病死率可高达l％～20％。AFLP发病率较低，文献报道为1／至1／，其发病的中位孕周为36周，由于AFLP病情险恶，60％的患者在确诊后24h内终止妊娠。AFLP是一种线粒体细胞病，其病因可能与脂肪酸的线粒体B氧化过程异常有关。AFLP的I临床表现差别较大，轻者可仅表现为无症状的肝酶水平升高，重者则出现爆发性肝功能衰竭。临床症状可表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等，病情可在症状出现后1—2周内迅速恶化，继而出现肝性脑病、腹水、肾功能不全、DIC等，一半以上的患者可同时伴发子痫前期。实验室检查方面，肝酶可呈中度水平升高，白细胞增多，PT延长，血清尿酸及胆红素水平升高等，病情严重时可有血氨升高或乳酸酸中毒，低血糖提示预后不佳。虽然肝组织活检是诊断AFLP的金标准，临床上一般是不必要进行的，可通过Swaansea诊断标准进行诊断。AFLP的Swansea诊断标准：在除外其他肝病的基础上满足以下至少6条标准：(1)呕吐；(2)腹痛；(3)多饮、多尿；(4)脑病；(5)胆红素水平升高(14umol／L)；(6)低血糖(4mmol／L)；(7)高尿酸(umoL／L)；(8)白细胞增多(ll×／L)；(9)出现腹水或B超检测有“亮肝征”；(10)AST或ALT水平升高(42U／L)；(11)血氨水平增高(47umol／L)；(12)肾功能不全(肌酐umoVL)；(13)凝血功能指标异常[PT14s或活化部分凝血激酶时间(APTT)34s]；(14)肝组织活检提示肝组织小泡性脂肪变性。应注意与HELLP综合征、ICP、病毒性肝炎等进行鉴别，有必要对所有AFLP患者行病毒学筛查。AFLP一旦确诊应考虑立即终止妊娠。可使用糖皮质激素以促胎儿肺成熟。患者通常需要重症监护或较强的支持治疗，尤其是出现肝性脑病、急性肾功能衰竭、DIC或较重的产后出血时，少数患者需接受肝移植。患者在产后可有一段时间的淤胆期，一般在4周内缓解。不会进展为慢性肝病。必须加强对胎儿的监护，尤其是胎儿存在脂肪酸氧化缺陷时，需警惕低血糖、肝功能衰竭、肌组织病变等的发生.年以前，AFLP的母婴病死率可达92％，目前报道的产妇死亡率为10％～12％，胎儿病死率为9％一20％.
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