一、术语
快速病毒学应答（RVR)——治疗第4周HCVRNA不可测
早期病毒学应答（EVR)——治疗第12周HCVRNA较治疗前下降2log10
完全早期病毒学应答（cEVR)——治疗第12周HCVRNA不可测
部分早期病毒学应答（pEVR)——治疗第12周HCVRNA较治疗前下降＞2log10,但仍可测
延迟病毒学应答（DVR）——治疗第12周HCVRNA较治疗前下降＞2log10，但仍可测；第24周HCVRNA不可测
部分应答——治疗第12周HCVRNA较治疗前下降＞2log10，且第12周和第24周HCVRNA可测
无应答——治疗第12周HCVRNA较治疗前下降＜2log10
突破——在实现病毒学应答后，治疗过程中出现HCVRNA水平反弹
复发——在实现病毒学应答后，治疗结束24周内HCVRNA可测
持续病毒学应答（SVR）——治疗结束后第12周和24周HCVRNA不可测；可表示为SVR12和SVR24
注：HCV为丙型肝炎病毒，不可测是指使用高灵敏度HCVRNA检测试剂，HCVRNA低于检测下限
二、流行病学和预防
(一）流行病学
（二）预防
目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施。
（一）严格筛选献血员
严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、ALT和HCVRNA，严格筛选献血员。
（二）预防经皮肤和黏膜传播
推行安全注射和标准预防，严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》，使用一次性注射器。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉注射毒品者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。
（三）预防性接触传播
对男男同性和有多个性伴侣者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。
(四）预防母婴传播 对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
（五）对高危人群筛查
根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。
三、病原学
HCV对一般化学消毒剂敏感，甲醛熏蒸等均可灭活HCV；℃5min或60℃10h、高压蒸气等物理方法也可灭活HCV。
四、自然史及发病机制
(一）自然史
暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50％～70％抗-HCV阳性，3个月后约90％患者抗-HCV阳转。大约最高50％的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，丙型肝炎慢性化率为55％～85％。病毒清除后，抗-HCV仍可阳性。
HCV感染进展多缓慢，感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％～4％；中年因输血感染者18％～30％；单采血浆还输血细胞感染者约1.4％～10.0％；一般人群为5％～15％。
HCV相关肝细胞癌（HCC）发生率在感染30年后为1％～3％，主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2％～4％。
肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。
（二）发病机制
五、实验室检查
（一）HCV血清学检测
1.抗体检测
抗HCV检测[化学发光免疫分析法（CIA），或者酶免疫法（EIA）]可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。血清抗-HCV滴度越高，HCVRNA检出的可能性越大。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，血液透析和自身免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。
2.抗原检测
在缺乏HCVRNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测。
（二）HCVRNA、基因型和变异检测
1.HCVRNA定量检测
HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并线性范围广的方法，其检测结果采用IU/mL表示。HCVRNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析、以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。
2.HCV基因分型
HCV基因分型应当在抗病毒治疗前进行。
3.HCV耐药相关基因检测
对于未采用Simeprevir联合PR治疗1a型HCV感染者，以及其他基因型感染者，目前认为没有必要在抗病毒治疗前进行病毒的耐药检测，因为即使预存耐药株的存在也不会对DAA治疗效果有明显影响。
4.宿主IL28B基因分型
六、肝纤维化的无创性诊断
目前常用的方法包括血清学和影像学两大类。血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。其中AST与血小板比率指数和基于4因子的肝纤维化指标（FIB-4）简单易行，但敏感度和特异度不高。
推荐意见１：可以采用血清学和/或瞬时弹性成像（TE）等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化（A1）。
推荐意见２：血清学和TE等影像学无创指标联合应用，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活组织检查明确诊断（A1）。
七、影像学诊断
目前常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像（CT）和磁共振（MRI或MR）等，主要目的是监测慢性丙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。
八、病理学诊断
肝活组织检查对丙型肝炎的诊断、炎症活动度分级和纤维化分期评价、疗效和预后判断等方面至关重要。
九、临床诊断
（一）急性丙型肝炎的诊断
1.流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
2.临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
3.实验室检查：ALT可呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCVRNA检测阳性史。HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。
有上述1＋2＋3或2＋3者可诊断。
（二）慢性丙型肝炎的诊断
1.诊断依据HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
2.病变程度判定 肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。
3.慢性丙型肝炎的肝外表现
十、治疗目标
抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损伤，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率与生活质量，预防HCV传播。
十一、抗病毒治疗的适应证
1.聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林（PR）治疗的适应证 在DAA上市之前，PR方案仍是我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证(表3）。
表3聚乙二醇干扰素（PegIFNα）联合利巴韦林治疗的绝对禁忌证和相对禁忌证
（干扰素联合RBV或单用PegIFNα也参见此表）
聚乙二醇化干扰素
绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划/具有精神分裂症或严重抑郁症等病史/未控制的神经系统疾病如癫痫/未控制的自身免疫性疾病/失代偿期的肝硬化/哺乳期女性/伴有严重感染、视网膜疾病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病/未控制的高血压/未控制的糖尿病/除肝移植外的实体器官移植/对干扰素不良反应高度不耐受/2岁以下儿童/未戒断的酗酒或吸毒
相对禁忌证：中性粒细胞计数绝对值＜1.5×/L/血小板计数＜90×/L/未控制的甲状腺疾病/总胆红素51μmol/L/年龄70岁
利巴韦林
绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划/严重心脏病/对利巴韦林不良反应高度不耐受
相对禁忌证：男性血红蛋白＜g/L，女性血红蛋白＜ｇ/L/肾功能异常，血肌酐＞μmol/L/未控制的冠状动脉疾病
2.直接抗病毒药物（DAA）治疗的适应证
DAA在多个国家已有多种药物获批上市，部分DAA在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批应用于临床。
3.治疗人群 所有HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。但在医疗资源有限的情况下，应在考虑患者意愿、患者病情及药物可及性的基础上，让部分患者优先得到治疗。
具有重度肝纤维化或肝硬化的患者，合并HIV、HBV感染，同时存在其他肝病（如非酒精性脂肪性肝炎）的患者，实体器官移植指征的移植前HCV感染者，或器官移植后出现HCV复发的患者，存在病情加重的高风险，通过采用适宜的抗病毒方案进行治疗能缓解病情，及时获益。这部分患者应优先治疗。
有显著的HCV感染相关肝外表现的患者（包括HCV感染相关冷球蛋白血症及其导致的系统性血管炎、HCV免疫复合物相关的肾炎、非霍奇金Ｂ细胞淋巴瘤、合并２型糖尿病的患者、合并迟发性皮肤卟啉病以及疲劳虚弱的患者），发生了严重并发症，通过采用适宜的方案进行治疗，可以改善肝外症状，降低并发症进一步加重的风险。这些患者也应优先治疗。
活动性静脉用药者、有高危性行为者、处于育龄期有妊娠意愿的女性、血液透析患者、服刑人员等，以及进行暴露性操作的医务人员存在传播HCV感染高风险，这部分患者采用适宜方案治疗后，自身有较大获益的同时也具有控制病毒传播的价值，同样应优先治疗。
上述优先治疗人群，如果存在干扰素和RBV的禁忌证或者不能耐受干扰素和RBV的治疗，需要尽早获得DAA治疗。
中度肝纤维化的慢性丙型肝炎患者也应积极考虑治疗。轻度肝纤维化或无纤维化的慢性丙型肝炎患者为避免肝病进一步发展，也应积极考虑治疗。但如果该类患者因药物可及性或经济等客观因素考虑延迟治疗，也要通过评估患者年龄、疾病的自然病程和相关并发症的发生风险，并考虑患者的意愿及权益，知情同意后再作出是否延迟治疗的决定，并应定期随访评估。
推荐意见3：所有HCVRNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗（A1）。
推荐意见４：PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者（A1）。
推荐意见5：以DAA为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAA联合RBV，以及不同DAA联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者（A1）。
十二、PR治疗初治患者及监测
一旦确诊为慢性丙型肝炎且血液中检测到HCVRNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期，以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。
目前，我国批准用于慢性丙型肝炎的治疗药物为PegIFNα、普通α干扰素和RBV。PegIFNα-2a给药剂量为μg，每周１次皮下注射；按中国国家处方集PegIFNα-2b推荐剂量为1.5μg/kg,每周1次皮下注射。
（一）治疗方案
1.基因1型或基因6型的治疗方案
①首先推荐使用PR治疗，基本疗程为48周。在治疗过程中应根据不同应答给予相应处理，见图２。②或在医师指导下使用DAA治疗。
2.基因2型、3型治疗方案①PR治疗方案：这是HCV基因2型或3型的首先推荐方案。RBV给药剂量为mg/d；但若患者存在低应答的基线因素，如胰岛素抵抗、代谢综合征、重度肝纤维化或肝硬化、年龄较大，RBV则应根据体质量给药。在接受PegIFNα联合RBV治疗过程中应根据不同应答给予相应处理。②或在医师指导下使用DAA治疗。
（二）接受干扰素联合RBV治疗过程中患者的随访和监测
1.治疗前监测治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。
2.生物化学指标检测治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。
3.病毒学检查 在治疗过程中采用敏感、准确的HCVRNA检测方法监测疗效。在基线及治疗4、12、24和48周以及治疗结束后24周，检测血清HCVRNA水平有助于监测疗效并指导疗程的决策。
4.不良反应的监测所有患者在每次随访中均应评估不良反应，包括严重乏力、抑郁、失眠、皮肤反应和呼吸困难等。
推荐意见6：抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估（A1）。
推荐意见7：在接受PegIFNα联合RBV治疗过程中应根据治疗中病毒学应答情况进行个体化治疗。治疗前及治疗4、12和24周应采用高灵敏度方法监测HCVRNA水平，评估病毒学应答情况以指导治疗（B1）。
推荐意见8：无论何种基因型，如治疗12周HCVRNA下降幅度＜2log１０，或24周仍可检测到，则考虑停药（B1）。
推荐意见9：在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标和HCVRNA水平，以及不良反应等（B1）。
十三、PR经治未获得SVR患者
经过PR抗病毒治疗后仍有部分患者不能获得SVR，尤其是既往抗病毒治疗方案不规范，如单用普通α干扰素或PegIFNα；使用普通α干扰素联合RBV或使用PegIFNα联合RBV，但是普通α干扰素、PegIFNα和（或）RBV的剂量不够、疗程不足。抗病毒治疗未获得SVR的患者可根据病毒应答情况分为以下两类：①病毒学复发：治疗结束时HCVRNA未检测到，但是停药后24周内出现HCVRNA阳转。②无应答：治疗中从未出现过HCVRNA阴性，其中部分患者治疗12周HCVRNA下降＜2log１０IU/ml。
1.复发患者的再次治疗 应该首先考虑DAA治疗方案。
2.无应答患者的再次治疗应该首先考虑DAA治疗方案。
推荐意见10：既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAA治疗（A1）。
推荐意见11：既往治疗未采用PegIFNα联合RBV，或者治疗的剂量不够、疗程不足而导致复发的患者，可给予PegIFNα联合RBV再次治疗，疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者（B2）。
推荐意见12：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3～F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待，获得适合的可及药物再治疗（A2）。
推荐意见13：既往治疗未采用PegIFNα联合RBV，或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予PegIFNα联合RBV再次治疗，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者（B2）。
推荐意见14：既往规范PR治疗无应答患者，可等待获得适合的可及药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行DAA治疗（A2）。
十四、DAA初治及经治患者
我国目前HCV感染的标准治疗方案是PegIFNα联合RBV，按此治疗仍有相当一部分患者不能达到SVR或者不能耐受该治疗方案。自年以来，DAA中的多种药物已经陆续在美国和欧洲等地上市。
不同HCV基因型患者，采用的DAA治疗方案和疗程不同。因此，患者用DAA抗病毒治疗前，一定要检测HCV基因型，甚至针对基因1型患者，需要区分是1a型还是1b型。
如果患者能够获得DAA，可以考虑采用以下的治疗方案。
（一）基因1型初治或者PR治疗失败的患者
（二）基因2型初治或者PR治疗失败的患者
（三）基因3型初治或者PR治疗失败的患者
(四）基因4型初治或者PR治疗失败的患者
（五）基因5/6型初治或者PR治疗失败的患者
十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见
1.儿童的治疗和管理
2.肾损害患者的治疗和管理HCV感染合并慢性肾损害包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的者。治疗前应该评估两种疾病的风险及疾病的严重程度，然后决定是否进行抗病毒治疗及选择何种治疗方案。肾衰竭等待肾移植的患者应该尽早抗病毒治疗，因为移植后应用的免疫抑制剂可以加重、加快肝病进展。
合并肾损害患者首选的是无干扰素和无RBV的DAA治疗方案，药物选择与单纯慢性丙型肝炎患者相同。
3.肝移植患者的治疗和管理肝移植的患者一旦出现HCVRNA阳性，应该及时抗病毒治疗。首选无干扰素的DAA联合治疗方案，肝移植超过3个月的患者也可以应用PR的治疗方案。
4.肝硬化患者的治疗
一般来说，对于肝功能代偿较好的肝硬化患者，根据病毒基因型的不同，可以选择以干扰素为基础的“二联”或“三联”治疗方案。如果在可以获得DAA的情况下，应该首先选择无干扰素的DAA联合治疗方案，可以选择sofosbuvir/daclatasvir（全部基因型），或sofosbuvir＋ledipasvir（基因1、4～6）治疗12～24周。应该强调的是对于Child-PughB/C级的失代偿期肝硬化患者，首选治疗是尽早进行肝移植。如果不能进行肝移植，抗病毒治疗的目的就是要改善肝功能和延长生存期。由于患者处于疾病的晚期，多伴有其他器官受累，抗病毒治疗需要在专家指导下进行。
5.静脉注射毒品感染HCV者治疗和管理重点强调吸毒人群HCV感染的监测，同时治疗期间必须戒毒。由于吸毒人群应用PegIFNα治疗的依从性差且疗效低于一般人群，因此，如果可以获得DAA，最好选择无干扰素的治疗方案，并强调个体化治疗。
6.血友病/地中海贫血等血液疾病患者的治疗和管理
7.精神疾患患者的治疗和管理
8.HBV合并感染患者的治疗和管理对于该类患者要注意检测HBV和HCV的活动状态，以决定如何选择抗病毒治疗方案。如果患者HCVRNA阳性且HBVDNA低于检测值时，应根据HCV基因型选用抗HCV药物；该类患者在经治疗HCV获得SVR后，HBVDNA有再次活动的风险，因此，在治疗期间和治疗后要注意监测HBVDNA水平，若HBVDNA水平明显升高应加用核苷（酸）类似物抗HBV治疗。若HBVDNA阳性而HCVRNA也阳性，可考虑先予以PR抗HCV治疗，但在治疗期间注意监测HBVDNA水平，若HBVDNA活动可考虑加用核苷（酸）类似物抗HBV治疗。若HCVRNA阴性而HBVDNA阳性，可考虑予以干扰素或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。若HBVDNA和HCVRNA均低于检测值，可定期复查肝功能、肿瘤标志物、肝脏B超、HBVDNA和HCVRNA等，暂缓予以抗病毒治疗。
9.HIV合并感染患者的治疗和管理治疗前可予以肝脏穿刺活组织检查或非侵入性检查评估肝脏严重情况。当合并HIV感染患者伴免疫力低下，合并CD4＋T淋巴细胞＜个/μL时予以抗HCV治疗可以增加CD4＋T淋巴细胞水平。予以PR抗病毒治疗时，应尽量避免使用去羟肌苷、司他夫定和齐多夫定等药物。
针对合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者，其治疗方案与单纯慢性HCV患者相同。
对于合并HIV感染而且HIV活动的HCV基因1型患者，无论是丙型肝炎初治或经治，建议予以ledipasvir/sofosbuvir加RBV治疗12周，若存在RBV禁忌或代偿期肝硬化患者可予以ledipasvir/sofosbuvir治疗24周。sofosbuvir联合daclatasvir治疗12周可以用于所有基因型的合并HIV感染的丙型肝炎患者。
10.急性丙型肝炎患者的治疗和管理对于这类患者应积极处理。但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不一。部分学者认为若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗HCV治疗；而其他学者建议每4周复查1次HCVRNA，对持续12周HCVRNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。
推荐意见15：对于2岁以上的儿童患者，PegIFNα-2aμg/m2体表面积，PegIFNα-2b60μg/m2体表面积，每周１次皮下注射，联合RBV15mg·kg－１·d－１，治疗时间同成人。
推荐意见16：simeprevir、daclatasvir及ritonavirboostedparitaprevir，ombitasvir和dasabuvir可以用于合并肾功能不全的患者，但是，估算eGFR＜30ml·min－１·1.73m－２和终末期肾病患者使用sofosbuvir目前没有证据。PegIFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。
推荐意见17：肝移植前至少30d应该开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染。sofosbuvir＋RBV（基因2型）、sofosbuvir＋ledipasvir（基因1/4/5/6型）或sofosbuvir＋daclatasvir＋RBV（所有基因型）。
推荐意见18：肝移植后复发或再感染的患者，首选sofosbuvir＋RBV或sofosbuvir＋ledipasvir或sofosbuvir＋daclatasvir＋RBV，疗程12周。肝移植超过3个月的患者也可以PegIFNα＋RBV，
疗程24～48周或PegIFNα＋sofosbuvir＋RBV，疗程12周。
推荐意见19：代偿期肝硬化（Child-PughA级），根据不同基因型应用标准剂量PegIFNα联合RBV的治疗方案，疗程48～72周；PegIFNα＋sofosbuvir＋RBV，疗程12～24周；sofosbuvir＋daclatasvir，疗程12～24周，优先推荐无干扰素的治疗方案。
推荐意见20：失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级），选择无干扰素和无RBV的治疗方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir＋daclatasvir联合治疗，疗程24周。选择sofosbuvir＋ledipasvir，基因1/4/5/6型，疗程24周；基因2/3型，疗程16～20周。干扰素为基础的治疗是禁忌，paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir复合制剂及paritaprevir、ombitasvir复合制剂对失代偿期肝硬化禁忌，其他DAA均不需要调整剂量。
推荐意见21：所有肝硬化患者获得SVR后仍然需要每6个月做肝脏超声来监测HCC。
推荐意见22：肝硬化患者首选无干扰素或PegIFN为基础的新“三联”治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。
推荐意见23：注射毒品感染HCV者首选无干扰素方案，或PegIFN为基础的新“三联”治疗方案，但获得SVR后，仍需通过HCVRNA检查监测其再感染。
推荐意见24：血友病等凝血功能紊乱的患者合并HCV感染，针对HCV的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同（B2）。
推荐意见25：地中海贫血、镰刀型细胞贫血等患者合并HCV感染时，抗HCV治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无IFN和无RBV的DAA联合治疗方案，必须选用RBV治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗（B2）。
推荐意见26：有精神病史的HCV患者，条件允许可考虑予以无干扰素的DAA抗HCV治疗（B2）。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗（C2）。在使用抗精神药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物间的相互作用（B2）。
推荐意见27：合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同（B1）。在抗HCV治疗的同时注意监测HBVDNA，若HBVDNA明显活动时可予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗（B1）。
推荐意见28：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的PR治疗方案相同（B1）。若HIV不活动而HCV活动，所有基因型均可以采用sofosbuvir联合daclatasvir的治疗方案。针对基因2/3型HCV患者，也可考虑予以sofosbuvir联合RBV治疗（A1）。若HCV基因1型患者，建议采用sofosbuvir联合daclatasvir治疗，也可考虑予以ledipasvir／sofosbuvir治疗及sofosbuvir联合simprevir治疗方案（A1）。
推荐意见29：急性HCV感染患者，推荐单用PegIFNα治疗（A1）。
推荐意见30：HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以PR治疗，疗程24周（B1）。
十六、监测和随访
1.未治疗或治疗失败的患者：
对于因某种原因未进行抗病毒治疗者，应该明确未治疗的原因，以及未治疗原因对于丙型肝炎疾病进展的可能影响。根据未治疗的具体原因和疾病状态，首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病，积极治疗禁忌证和并发疾病，寻找抗病毒治疗时机。对于失代偿期肝硬化和HCC患者，首先应该考虑肝移植。如果确实目前不能治疗，推荐以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查一次腹部超声和血清甲胎蛋白（AFP）。
对于既往抗病毒治疗失败者，应该明确既往治疗的方案以及治疗失败的临床类型（无应答或复发或突破）、有无肝硬化，根据药物可及性和DAA的靶点不同选择没有交叉靶点的DAA组合方案。并推荐以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查一次腹部超声和血清AFP。每年复查一次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。
2.肝硬化患者的监测和管理
推荐意见31：未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况（C1）。
推荐意见32：对于有肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每6个月复查一次腹部超声和AFP（A1）。
十七、待解决的问题
[本资料由朱明恕主任医师根据《丙型肝炎防治指南（更新版）》编写]
（本指南刊登于《中华传染病杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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