韩医院天津市肝胆疾病研究所
编者按：在第九届全国疑难及重症肝病大会上，医院，天津市肝胆疾病研究所韩涛教授发表专题报告，介绍了“重症酒精性肝病的诊治策略“。本刊特别邀请韩教授撰文，阐述其中重症酒精性肝炎的诊断和治疗原则。
既往认为酒精性肝病（ALD）是欧美国家晚期肝病的主要原因之一，但近些年来，ALD在我国的发病率与死亡率也迅速上升，已成为我国肝硬化、肝衰竭乃至肝癌的重要原因之一。
ALD的疾病谱包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎（AH）、肝硬化和肝细胞癌。酒精相关性脂肪变、炎症与纤维化等作为ALD的主要病理改变，在上述疾病谱中常常相互交叉重叠，而且临床表现与病理改变也存在一定的差异，反映出ALD的复杂多样性。
重症酒精性肝炎（severealcoholichepatitis，SAH）患者通常是重度饮酒者，可发生在酒精性肝炎或酒精性肝硬化基础上，临床上可出现黄疸、凝血机制障碍、腹水、肝性脑病、急性肾损伤等肝衰竭或失代偿的表现，并发症多，其短期病死率高达40%以上。
（酒精肝及相关肝硬化、肝癌病理大体表现）
临床上需要注意的是，重症酒精性肝病与SAH并不能完全等同，前者应涵盖包括重症酒精性肝炎在内的多种重症患者，其内涵更为广泛。此外，ALD患者可能会因合并其他原因引起的肝损害、细菌感染等因素，导致病情重症化。因此，只有通过综合分析，才能有助于疾病特点的准确判断，从而做出科学的临床决策。现基于临床实践的经验教训，结合近期酒精性肝病相关指南或共识，着重围绕SAH的诊治策略做简要陈述。
疾病严重程度的评估体系SAH患者疾病严重程度的评估不仅有助于患者预后的判断，而且对于合理选择用药尤其是糖皮质激素的使用乃至肝移植等治疗方案的决策具有十分重要的作用。目前常用的有Maddrey判别函数（MDF）、终末期肝病模型(MELD)、ABIC（含年龄、胆红素、INR和肌酐）以及Glasgow酒精性肝炎评分等。
1周内Lille模型评分的动态变化是常用于判断激素治疗是否有效的重要依据。此外，反映肝硬化或肝衰竭的评估体系也有助于疾病严重程度与预后的判断。肝脏影像学检查作为评估的必要部分，有助于了解肝脏形态尤其是排除有无肝脏占位性病变等。
治疗原则1.戒酒
戒酒是治疗的关键与基础，但同时一定要注意防治酒精戒断综合征，并做好相应的防护与鉴别诊断。
ALD患者需要常规进行饮酒习惯调查，可使用计算饮酒习惯的标准数量-频率调查问卷等，其中酒精使用障碍量表常用于评估具有高风险饮酒习惯和酒精依赖的患者。酗酒者需要常规筛查焦虑症、情感障碍和精神分裂症等精神疾病，并做好与肝性脑病、酒精性脑病等疾病的鉴别诊断。这些对于制定戒酒等治疗方案具有十分重要的作用。
戒酒是治疗的基石，可以改善肝脏损伤及预后。轻者可尝试一次性戒断，但对于长期酒精依赖的患者，戒酒不能一蹴而就，可能需要心理干预联合针对酒精依赖的药物，但晚期肝病患者使用戒酒药物时需要注意其安全性。巴氯芬可以提高酒精依赖患者的戒酒率，可用于中到重度肝硬化患者的戒酒治疗。
另外，戒酒的同时一定要警惕酒精戒断综合征的发生，并做好防护及相应症状的鉴别诊断。轻度的酒精戒断可出现震颤、幻觉，但重度的酒精戒断甚至出现癫痫发作及谵妄。尤其是戒酒初期应注意患者对自身及他人的意外伤害。对于中重度戒断和既往戒断有癫痫发作和精神症状的患者中酌情给予苯二氮卓类镇静药物等药物，并请相关的精神科医师会诊指导。
2.重视营养评估与治疗
SAH患者处于一种高度分解代谢的状态，多伴有严重营养不良。对于住院的SAH患者建议进行营养评估，适当给予高热量（30~40KCal/千克体重）、优质蛋白质（1~1.5g蛋白质/千克体重）饮食及补充B族维生素等，夜间可补充营养（约KCal/d）。合理的营养治疗有助于改善患者的预后。
3.一定要重视感染的筛查与防治
不管有无发热症状尤其是出现黄疸等病情恶化的患者，一定要做好细菌和真菌感染的风险评估，注重全程密切监测，筛查并确定是否存在细菌或真菌感染。入院时存在全身炎症反应综合征的患者出现多器官功能衰竭（MOF）的风险明显增加。酒精性肝炎患者一旦出现感染往往会导致MOF，其病死率非常高。
4.药物治疗
合理使用糖皮质激素这把“双刃剑”
既往有研究表明糖皮质激素对SAH患者的28天生存率有一定改善，但对长期生存率尚无明显改善且存在感染等风险增加的可能性，因此，目前国内外多个指南或共识虽然将糖皮质激素作为治疗SAH的重要药物，但均设定了一些限制条件，临床的经验与教训也提示要应用好激素这把“双刃剑”，一定要充分做好疾病严重程度及激素应用的风险获益评估，掌握好适应证，做好感染等风险的防范。
糖皮质激素治疗SAH多基于MDF。美国肝病研究学会制定的酒精性肝病诊疗指南提出如MDF≥32，伴或不伴肝性脑病，且无激素禁忌证可考虑给予泼尼松龙，40mg/d，持续28天。年美国胃肠病协会建议也可给予甲强龙32mg/d治疗，但认为疗程仍存在争议。
年欧洲肝病研究学会制定的酒精性肝病临床实践指南指出应尽早明确激素治疗有无应答，推荐激素治疗1周后进行Lille模型评估，如Lille评分＞0.45提示糖皮质激素应答不佳，＞0.56则应结束糖皮质激素的治疗。也有学者认为第4天Lille评分即可判断激素是否良好应答。也有学者认为MDF＞54的SAH患者，感染风险更高，不主张应用激素。
其他药物
有研究发现对于糖皮质激素有禁忌证的患者可试用己酮可可碱，如联合糖皮质激素可降低肝肾综合征的发生率。N-乙酰半胱氨酸联合糖皮质激素也具有一定的疗效。但这些药物的作用尚需进一步证实。
5.并发症的治疗
SAH的患者往往合并感染、肝性脑病、急性肾损伤、消化道出血等并发症，并发症的综合防治也是改善患者预后的重要措施。
长期饮酒的患者大多抵抗力低下，自发性腹膜炎、呼吸道等感染的可能性较大，25%的患者入院时已合并感染。一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。针对I型肝肾综合征的患者，可给予特利加压素联合白蛋白治疗。非生物型人工肝/血液净化技术对于治疗合并脏器衰竭的SAH患者具有一定疗效。细胞移植等新的技术仍在探索之中。
6.肝移植
肝移植是治疗SAH的重要手段，多数患者移植术后预后良好，但仍有少部分患者移植术后重蹈覆辙继续饮酒。因此，既往大多数国家对于酒精性肝病患者执行戒酒6个月规则。但鉴于SAH患者90天的病死率很高，在6个月戒酒等待移植期间仍有死亡，故有学者对于6个月规则提出异议。目前越来越多的学者建议应根据MELD评分及Child-Pugh分级适时进行肝移植，尤其是对于具有良好戒酒自制力和社会支持的患者。
7.加强院外管理与随访
SAH患者的治疗不仅仅局限于住院期间，其出院后长期坚持戒酒，避免继续饮酒、减少并发症的管理同样重要。
总结总之，重症酒精性肝病（炎）十分复杂多样，病情严重且进展快，病死率高，需要准确评估病情程度、准确把握各种治疗方案的应用指征，做好并发症的防治，对于预后较差、药物治疗无反应的重症患者可早期行肝移植。临床上做好多学科的有效合作，并建立与患者、家庭乃至社会良好的沟通合作关系。重症酒精性肝病的防治虽然取得一定进展，但病死率仍居高不下，临床仍需不懈努力。
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专家介绍韩涛：教授，主任医师，医学博士，天津医科大学博士研究生导师，医院副院长。
多年来一直从事内科尤其是肝病消化感染的临床与基础研究工作，医院从事博士后研究及临床学习。在肝衰竭、肝硬化及其并发症的防治、肝癌的非手术综合治疗、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病、病毒性肝炎等方面积累了丰富的临床经验。
先后承担国家“”项目、“十一五”、“十二五”重大科技专项子课题等十余项国家及省部级科研项目，作为承担单位负责人承担十余项国内、国际多中心研究，参与肝病领域多个指南和专家共识的制定，参编教材与专著十余部，发表论文一百余篇，获天津市科技进步奖六项，曾获首批天津市突出贡献专家。
目前兼任中华医学会肝病学分会常委及学会重型肝病与人工肝学组组长、天津市肝病学分会主任委员，全国重症与疑难肝病协作组副组长等。为国内外十余种专业期刊编委。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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