主讲：王勤英整理：赵丽琴审核：王勤英
年11月30日，我院感染病科王勤英教授为级规培学员进行了规培专题讲座《肝炎病毒标记物的临床意义及乙肝的预防》。
一、肝炎病毒标志物的临床意义
目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子。庚型肝炎病毒、输血传播病毒等是否引起病毒性肝炎未有定论，亦不排除仍有未发现的肝炎病毒存在。
(一)甲型肝炎病毒(hepatitisAvirusHAV)
HAV被发现，是直径32nm的小核糖核酸病毒。内含单股线状RNA，由个核苷酸组成。
抗原抗体系统:HAVAg和抗HAV
HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。患者病前2周和病后1周粪便中HAV的数量最多，至起病后30d粪便中仍有少量HAV。
（1）抗HAVIgM病后数天即可阳性，3～6月转阴。是简便而可靠的血清学指标。
（2）抗HAVIgG出现稍晚，2～3月达高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体，
(二)乙型肝炎病毒(hepatitisBvirusHBV)
HBV是年被发现，为嗜肝脱氧核糖核酸病毒，完整HBV颗粒为直径42nm的Dane颗粒。HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒。
1、形态及生物学特性
在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：①大球形颗粒；②小球形颗粒；③丝状或核状颗粒。后两种颗粒为HBsAg，没有感染性。血清中一般情况下小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪。核心颗粒：呈20面体立体对称结构，由HBcAg、HBVDNA及DNAP组成。是病毒复制的主体。
HBV的抗原抗体系统
(一)HBsAg与抗HBs
HBsAg在机体感染HBV后，最早1～2周，最迟11～12周首先出现于血中，在急性自限性乙肝时，它可持续1-6W，最长达20W。在HBsAg阴转后一段时间，抗HBs才出现，约半数病例的抗HBs在HBsAg阴转后数月才可检出。少数病例HBsAg阴转后始终不产生抗HBs。抗HBs是保护性抗体。
在HBsAg已消失，抗HBs尚未出现前的这段时期，仅能检出抗HBc及抗HBe，此阶段为HBV感染的窗口期。
（二）HBcAg及抗HBc
HBcAg主要存在于受染的肝细胞核内及血液中的完整的HBV颗粒内。如血液标本不经过特殊处理一般检测不到HBcAg，如血液经过去垢剂处理，去除HBV外壳后，可检出HBcAg，也可用免疫组化法检测被染肝组织细胞核内的HBcAg，但由于检测过程操作复杂，一般不作为临床常规检查。
抗HBc为非保护性抗体，在急性HBV感染时，抗HBc在血中出现迟于HBsAg。抗HBc-IgM（+）代表病毒复制，如果仅检测抗HBc总抗体，高滴度时提示有活动性复制，低滴度时表明为既往感染，一般它可持续数年。
（三）HBeAg及抗HBe
HBeAg是HBV产生的一种可溶性蛋白。急性HBV感染时HBeAg的出现略晚于HBsAg，在病变极期后消失，如果HBeAg持续存在提示病情趋向慢性化。在慢性HBV感染时HBeAg是重要的免疫耐受因子，其存在，表示机体处于高感染低应答状态。HBeAg消失而抗HBe产生称为e抗原血清学转换。e抗原血清学转换意味着机体由免疫耐受期转变为免疫激活期。此时，常有病变活动的激化。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。
HBV的两个生物学标记
(一)HBVDNAP
位于HBV核心颗粒内，不游离存在于血液中，它同HBcAg一样，是HBV复制的标指，但由于操作复杂，一般不做为临床常规检查。
(二)HBVDNA
HBVDNA是HBV的遗传物质。位于HBV的核心部位，一般情况下HBVDNA不会游离到血液中去，所以从血液中检测到的HBVDNA都是来自于血液中的完整病毒颗粒。因此检测血液中HBVDNA的数量直接反映血液中完整的HBV颗粒的数量。
根据HBVDNA的载量能了解HBV在体内复制的活跃程度。HBVDNA是检测HBV复制的活跃程度最直接、灵敏以及病人传染性强弱的最好指标，也是药物疗效判断的指标。
2、基因组结构及编码蛋白
HBVDNA呈部分环状双链，由长的负链和短的正链组成。正链的长度可变。负链上有四个开放读码框架（ORF）。
S区——编码Pre-S1，Pre-S2，HBsAg；C区——编码HBcAg、HBeAg；P区——编码HBV-DNAP；X区——编码HBxAg；小三阳——HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+）HBVDNA，阴性（HBV野生株）；小三阳——HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+），HBVDNA，载量高（HBV前C区变异也叫e抗原阴性乙肝）。
综上所述：代表HBV复制的标志有：HBeAg、HBcAg、抗HBc-IgM、HBV、DNA、DNAP
代表有保护性作用的抗体有：抗HBs
(三)丙型肝炎病毒(hepatitisCvirusHCV)
丙型肝炎病毒属于黄病毒科，丙型肝炎病毒属。为单股正链RNA病毒。
HCV的抗原抗体系统：HCVAg与抗HCV血清中HCVAg含量很低，检出率不高。抗HCV不是保产性抗体，是HCV感染的标志。抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月。如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。
HCVRNA：感染HCV后第一周即可从血液或肝组织中用RT-PCR法检出HCVRNA，但其含量少，并随病程波动。HCVRNA定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。HCV分6个基因分型,我国1b型最多见。不同基因型抗病毒治疗方案及疗程不同。
(四)丁型肝炎病毒(hepatitisDvirusHDV)
HDV是一种缺陷RNA病毒。必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒(如WHV)的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。但在细胞核内的HDVRNA则无需HBV的辅助而能自行复制。HDV定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液中由HBsAg所包被形成35~37nm颗粒。HDV有一个抗原抗体系统。HDAg主要在肝细胞核内表达。是HDV唯一的抗原成分。抗-HD不是保护性抗体。
HDVRNA用分子杂交或RT-PCR法检测血清或肝组织内的HDVRNA。是诊断HDV感染最直接的依据。
(五)戊型肝炎病毒(hpatitisEvirusHEV)
HEV是肠道传播非甲非乙型肝炎的病原，HEV为20面体对称球形颗粒，无包膜。直径27～34nm。抗HEVIgM在病初产生，多在3个月内阴转。抗HEVlgG持续时间在不同病例差异较大，多数于6～12月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。抗HEV不是保护性抗体，阳性代表体内有病毒感染。
二、乙肝的预防
(一)管理传染源
1.患者的隔离可根据病毒复制指标评估传染性大小。病毒复制活跃，如有抗病毒治疗指征者，尽可能予抗病毒治疗。
2.携带者的管理不得从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。
(二)切断传播途径
重点在于防止通过血液和体液的传播。养成良好的个人卫生习惯。接触病人后用肥皂和流动水洗手。提倡使用一次性注射用具。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。
(三)保护易感人群
1.易感者均可接种乙肝疫苗，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。
接种普遍采用的0、1、6月的接种程序证实是有效的，每次注射20μg，高危人群或是免疫功能低下者，年龄≥16岁，接种1剂次60μg乙肝疫苗。经采血确认其抗HBs抗体水平仍未达到阳转者，再考虑接种第2剂次60μg乙肝疫苗，两剂间隔至少4周以上。
2.母婴传播的预防
新生儿乙肝疫苗免疫：“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12小时内，剂量应≥IU)，同时在不同部位接种10μg或20μg乙型肝炎疫苗。对HBsAg阴性母亲所生的新生儿仅注射乙型肝炎疫苗10μg或20μg。生后1、6个月时分别注射疫苗10μg或20μg，保护率可达95％以上，如母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿，采用此方案保护率可达90％以上。接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。
《指南》指出：HBsAg阳性母亲所生新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙肝疫苗后哺乳，并不增加婴儿HBV感染的风险。妊娠中后期HBVDNA＞IU/ml，可于妊娠第24-28周开始给予妊娠B类核苷类药物抗病毒治疗，可降低胎儿宫内感染的机会。母亲如果分娩后仍为免疫耐受状态，建议于产后1～3个月停用核苷类药物药，停药后可以母乳喂养。如果母亲分娩后有抗病毒治疗的适应症，不建议停药。
3.意外暴露的预防①暴露者如已接种过HBV疫苗，且已知抗HBs≥10mIU/mL者，不用特殊处理；②暴露者如未接种过HBV疫苗，或虽接种过HBV疫苗，但抗HBs＜10mIU/m或抗HBs水平不详，建议立即注射HBIG～IU，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗20μg，于1和6个月后分别接种第2和第3针各20μ。
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