年2月，日本胃肠病学会（JSGE）发布了《非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎循证临床实践指南》。本文在已发表的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关文献的基础上，结合临床实践中的常见问题进行简单解读。
一、诊断策略：NAFLD的诊断是基于以下3个标准：（1）影像学或组织学检测出肝脏脂肪变性；（2）无饮酒史或饮酒量：女性＜20g/L，男性＜30g/L；（3）排除如病毒性肝炎、自身免疫性肝脏疾病以及代谢性或遗传性肝病在内的其他可导致脂肪肝的慢性肝病。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的诊断是除上述标准外，肝组织活检提示存在脂肪性肝炎。
1）血清学检查
血清转氨酶水平升高有助于NAFLD的筛查，但并不是反映NAFLD严重程度的指标。最近，细胞角蛋白（CK18）片段作为诊断NASH的一种新型生物学标志物而被广泛研究。然而，临床实践中并无实用的替代标志物用于诊断NASH。此外，NAFLD纤维化评分及增强的肝纤维（ELF）指标组合是预测肝纤维化的评分系统，但其对于轻度肝纤维化诊断的准确性差。NAFLD纤维化评分可预测肝纤维的严重程度，是基于6个易于获取的临床变量如血小板计数、白蛋白、AST/ALT比率，并可使用已发布的公式计算变量的评分系统。
2)影像学检查
可检测脂肪的变化。腹部超声是目前用于评估肝脂肪变性的最常用方法。计算机断层扫描和磁共振成像（MRI）对脂肪变性的定量似乎是更加客观和更敏感的技术，但MRI费用昂贵，尚不能被广泛应用。瞬时弹性超声或Fibroscan可无创性地检测肝脏硬度，对肝纤维化严重程度的评估已显示出良好的前景。基于影像学技术的无创性诊断成为目前NAFLD/NASH诊断研究的热点，如磁共振波谱分析、二维MRI等，但这些技术主要用于临床科学研究，进入临床广泛应用仍有一定的距离。
3)病理学诊断
非酒精性脂肪肝（NAFL）（或非NASH）是组织学上有脂肪肝但无肝细胞损伤（无气球样变）的证据。NASH存在肝脂肪变性、炎症以及肝细胞损伤（气球样变）。NAFLD/NASH有3个重要的病理分类，即Matteoni分类、Brunt分类及NAFLD活动性评分（NAS）。
二、治疗：1）生活方式干预和减重手术
1.1推荐通过为期3～12个月的饮食控制和运动减肥，从而改善NAFLD/NASH患者的肝功能和组织结构（证据水平A，强度1）。
1.2应用低热量饮食减肥可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪变性。为了改善NAFLD/NASH，推荐优化能量摄入，限制营养素摄入中脂肪的比例（证据水平C，强度2）。
1.3尽管尚未明确运动对肝组织学的影响，但运动治疗仍被推荐，因为单纯运动治疗即可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪变性（证据水平B，强度2）。
1.4对于严重肥胖的NAFLD/NASH患者，减重手术对改善其肝脂肪变性和NASH相关性肝炎有效（证据水平B，强度N/A）。
2）药物治疗
2.1推荐胰岛素抵抗的NASH患者应用吡格列酮（证据水平A，强度2）。
2.2推荐NASH患者应用维生素Ｅ，可提高肝脏的生物学和组织学指标（证据水平A，强度2）。
2.3二甲双胍对肝脏的组织学无明显效果，不推荐其作为NASH患者的特异性治疗（证据水平B，强度2）。
2.4不推荐应用常规剂量的熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH（证据水平B，强度2）。
2.5推荐高胆固醇血症的NAFLD/NASH患者应用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）（证据水平B，强度2）及依折麦布（证据水平C，强度２）。
2.6推荐伴高血压的NASH患者应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（证据水平Ｃ，强度2）。（7）推荐NASH患者应用己酮可可碱（证据水平A，强度N/A）。
2.7甜菜碱对肝功能无明显疗效，不推荐将其作为NASH患者的一种特异性治疗（证据水平B，强度1）。
3）其他治疗方法
3.1推荐肝衰竭的晚期NASH患者进行肝移植，因为肝移植后患者的总生存期与其他肝病所致的肝衰竭患者肝移植后的总生存期大致相似（证据水平B，强度2）。
3.2不推荐应用降铁疗法治疗NAFLD/NASH（证据水平C，强度2）
随着人类生活方式、饮食结构的改变及儿童肥胖比例的增加，NAFLD/NASH在世界各地的发病率急剧上升，且呈低龄化趋势。由于NAFLD发病隐匿且目前尚无有效的治疗方法，成为隐源性肝硬化的主要病因，严重胁人类健康。因此，NAFLD/NASH循证临床实践指南为临床医师提供诊治规范是非常必要的。（摘自《医学论坛网》）
作者：浙医二院全科医学科余馨妍
编辑:袁豪杰
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