南月敏，女，主任医师，教授，医学博士，博士生导师，医院中西医结合肝病科主任，河北省医学会肝病学组副组长兼秘书，中国中西医结合学会河北省分会常委，中华医学会石家庄市消化分会副主任委员，河北省高级职称评审委员会委员。
记者：南教授，您好！今天很荣幸能够和您一起聊一聊“慢性乙型肝炎抗病毒治疗”这个话题。众所周知，我国是一个乙型肝炎的高发区，乙型肝炎是危害国民身体健康的重要疾病之一，您在乙型肝炎诊治领域造诣颇深，今天请您就这方面的内容为我们大家答疑解惑！
南教授：谢谢！不仅是在我国，乙型肝炎是一种严重危害人类健康的世界性传染性疾病。据统计，全球约有20亿曾感染过乙型肝炎病毒（HBV），其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年新感染的人数约有万，这些人中大约四分之一可以发展成慢性乙型肝炎。乙型肝炎导致的肝硬化每年约3%～8%并发肝癌。每年因乙型肝炎肝硬化、肝癌死亡的人数约万例。不同地域HBV携带率差异显著，如在非洲和东南亚，感染高达10%～20%，而在欧美感染率则不到1%。我国乙型肝炎病毒感染率为7.18%，据此推算我国现有的慢性HBV感染者约万人，其中慢性乙型肝炎患者约万例，已经成为严重的社会和公共卫生问题。需要我们全体医务工作者共同努力来摘除我们乙肝大国的帽子。
记者：嗯，医院乙型肝炎的诊治水平良莠不齐，部分医疗单位乙型肝炎诊疗方案仍不够规范，加之社会上一些广告或信息错误诱导，如“慢性乙型肝炎有特效疗法、能够彻底清除ＨＢＶ等”，使得乙型肝炎防治知识相对缺乏的广大患者无从选择，南教授您是如何看待这个问题的？
南教授：的确，我们在门诊经常遇到有类似经历的病人，因为盲目轻信所谓的特效疗法，服用大量不适宜的药物而上当受骗，不仅花了冤枉钱，还因为用药过多或不当导致药物性肝炎、原有乙型肝炎病情波动、甚至出现肝衰竭。目前，治疗慢性乙型肝炎的药物均无法在短期内彻底清除乙型肝炎病毒，需长期用药抑制HBV的复制，防止病毒对肝脏造成损害。中华医学会肝病学会及感染病学会的专家们制定了《慢性乙型肝炎防治指南》及《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》，并根据国内外有关进展情况，不断更新和完善，以供广大临床医师参考，规范化乙型肝炎的抗病毒治疗。
记者：南教授，是否肝功能正常的HBV携带者也应当抗病毒治疗呢？
南教授：乙型肝炎抗病毒治疗是要注重时机，对于HBV携带者来说，大多数不需要抗病毒治疗，这是HBV在人体内的特殊生物学特性所决定的。一般来讲，HBV感染人体后会经历四个时期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。免疫耐受期即病毒携带状态，病毒与机体共处，互无明显影响，肝功能无明显损害，生化指标基本正常；而免疫清除期是机体的免疫系统开始杀伤HBV，同时导致肝脏损伤，生化指标持续或反复异常。非活动或低（非）复制期肝组织学无炎症或仅有轻度炎症，生化指标ALT水平通常正常。再活动期是部分处于非活动期患者可能出现1次或数次的肝炎发作，生化指标持续或反复异常，在免疫耐受期过早的应用抗病毒药物一般很难获得应答，治疗往往是“对牛弹琴”，白花冤枉钱，甚至有可能过早的将病人带入到免疫清除期。如果病人自然病程进入到免疫清除期，及时应用抗病毒药物能够帮助机体免疫系统更好地控制病毒，因此临床上以此期作为抗病毒的良好时机。
记者：是否所有肝功能异常的HBV感染者都应抗病毒治疗呢？
南教授：当然不是，造成肝功能异常的原因很多，不都由HBV活跃复制所致，例如，乙型肝炎感染者同时伴随肥胖、饮酒或服用损肝药物等因素时，肝功能也会异常，此时一般无需抗病毒治疗，仅给予保肝、对症支持治疗即可。当然要准确判断肝功能异常是否由ＨＢＶ引起，除详细询问病史外，还需行肝活检组织病理学检查。
记者：那么，南教授（疑惑地）达不到抗病毒要求的ＨＢＶ感染者是否放任自流呢？
南教授：这个问题很好，对于不需要进行抗病毒治疗的HBV感染者并非无所顾忌、高枕无忧。因为，一旦体内的免疫耐受状态被打破，就会马上出现肝脏损伤，所以，一定要注意生活调养和定期复查：第一、保持良好的生活习惯：肝硬化和肝癌多见于男性，这除了男性的HBV感染率高于女性外，男性酗酒现象较女性突出是另一个重要原因。乙型肝炎病人必须绝对忌酒，即使是含有酒精的饮料，也不能饮用；饮食应以碳水化合物为主，多吃新鲜的蔬菜水果，不要进食霉变的食物，如霉变的花生、大豆和谷物等。霉变的食物含有大量的黄曲霉毒素，与肝癌明确相关。第二、定期检查：慢性HBV感染者无论有无临床症状都应定期检查。如果肝功能持续正常，每隔3～6个月检查一次，检查项目包括肝功能、乙肝五项、HBVDNA、腹部彩超或CT等。
记者：南教授目前临床上主要的抗病毒方案有哪些，可不可以给我们简单讲解一下？
南教授：没有问题。目前国际上有两类抗HBV的药物，分别是干扰素类和核苷类药物。干扰素是较强的免疫调节剂，既具有抗病毒作用，又具有抗肿瘤及抗肝纤维化作用，但应用期间需要定期监测血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、自身抗体谱及风湿等指标。核苷类药物被誉为乙型肝炎抗病毒第二个里程碑，此类药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯等。这两类药物各有优缺点：干扰素的优点是疗程相对固定，e抗原血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少；其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷类药物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者；其缺点是疗程相对不固定，e抗原血清学转换率低，停药后疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应依据乙肝防治指南，结合自身的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情、现有医疗资源、患者经济条件及个人意愿等的基础上，选择个体化的治疗方案。
值得注意的是，目前我国、亚太和欧美的乙型肝炎防治指南均已将长效干扰素或强效低耐药的核苷（酸）类似物作为一线治疗药物的首选，因为弱效、高耐药的抗病毒药物长期应用可引起交叉耐药和多药耐药，导致肝硬化失代偿及其相关并发症的发生。临床上，在坚持规范治疗和优化治疗的基础上，还应加强依从性教育和安全监测，让更多的病人能够对该病有充分的认识，从而坚持完成疗程，实现延缓疾病进展的终期治疗目标。
来源：《肝博士》杂志
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