许多人在体检时，最 目前公认：乙型肝炎病毒（HBV）不直接引起肝细胞病变，肝脏受损害，转氨酶升高，不是HBV在肝细胞内繁殖的直接结果，而是由于发生了一系列免疫反应（俗称：抵抗力）或抵抗力增强而造成肝细胞损伤的结果。HBV颗粒有2层结构，内层为核壳蛋白（HBcAg），外层为包膜蛋白（HbsAg）。HBcAg有高度免疫原性，是招致免疫力攻击的靶抗原，使感染病毒的肝细胞成为靶细胞而被破坏。HbsAg不是免疫攻击的靶抗原，不介导肝细胞的损伤。“两对半”中的HbeAg，不是HBV颗粒的结构成分，只是病毒在制造核壳蛋白HbcAg过程中产生的副产品（HbeAg与HbcAg分子结构部分相同），溶于水，被分泌到血液中，不在肝细胞内停留，也不是介导肝细胞遭到免疫攻击的靶抗原。 机体对HBV的免疫力中，最重要的是免疫细胞是细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。被病毒感染的肝细胞，被其破坏后，肝细胞内病毒释放出来，免疫系统的其他免疫细胞得以接触HBV，进而将其消灭。从某种意义上说，病毒是同肝细胞同归于尽的。 CTL攻击肝细胞致其死亡的重要机制是在肝细胞膜上打孔。HBV感染肝细胞后，组成病毒核壳的核壳蛋白HbcAg，被肝细胞溶酶体摄取并裂解为片段，这些HbcAg片段被内质网吸收，在内质网里围绕HbcAg产生MHC-I分子，继而HbcAg与MHC-I分子形成复合体，经运输囊泡转运到肝细胞表面，CTL用其细胞表面的CD8蛋白和T细胞受体去探测该复合体，成功后，CTL被激活，释放穿孔素，插入肝细胞膜，形成穿膜的管状结构，细胞内大分子物质从此释出，而大量水分则进入肝细胞，导致溶解，最终和转氨酶外逸。病毒因与免疫系统其他成员（主要是巨噬细胞）接触而被消灭，血液中转氨酶水平因此升高。 CTL活化后，不仅可在肝细胞膜上打孔，使病毒和细胞同归于尽，还可以通过其他办法来发挥抗病毒活性，如释放肿瘤坏死因子等细胞因子，这些细胞因子召集其他炎症细胞进入肝内，引起肝脏炎症而扩大清除病毒效应，但增加病变的严重程度。 CTL对肝细胞的破坏是清除病毒和引起肝损害的中心机制。机体有活跃的CTL应答，就能大量清除病毒；机体应答能力微弱、迟缓，HBV感染则长期持续，肝内炎症和肝细胞损伤也因而轻微。确定病毒感染持续时间长短，肝细胞损伤轻重，主要取决于CTL对感染肝细胞杀伤作用的广度和力度。 机体CTL杀伤含病毒的肝细胞时，需要检测肝细胞的MHC-I分子，没有此分子的肝细胞不能被打孔，病毒不被暴露而得以持续繁殖，能够合成此分子的肝细胞则很容易被识别而使病毒被清除。病毒是否被清除，有无MHC-I分子很重要。不同的遗传背景的人，表达此分子的能力有差别，因而不同个体对HBV的易感性不同。同一个人在不同的年龄阶段肝细胞表达MHC-I分子水平不同，婴幼儿至少年时期含量很少，CTL不能有效杀伤感染病毒的肝细胞，呈免疫耐受状态，病毒繁殖旺盛。中青年以后，MHC-I分子表达增强，肝细胞普遍受到损害，呈现活跃的炎症反应，病毒得到部分清除。干扰素治疗可以增强肝细胞合成MHC-I分子的能力，因而可以协助免疫系统清除病毒。 婴幼儿至少年时期称免疫耐受期，由于病毒不受机体免疫力打击，繁殖非常顽固，任何药物均不能撼动其根基，因而不适宜抗病毒治疗。中青年以后，免疫细胞开始识别肝细胞，清除含病毒的肝细胞能力逐渐增强，中青年为免疫激活期，用抗病毒药物治疗可以协助免疫系统杀灭病毒，因而是最佳治疗时期。免疫耐受期则不必治疗，但要定期检查肝功能，找到免疫耐受期与免疫激活期的交*点。从免疫耐受期到免疫激活期，到底何时出现不得而知。此转折点只能通过定期检查肝功能而捕捉到。只要是免疫耐受期，就没有免疫应答而不发生肝细胞受损，因而转氨酶正常；只要是免疫激活期，就肯定要发生转氨酶升高。一旦出现转氨酶升高就意味着进入免疫激活期。在慢性HBV感染过程中，免疫耐受终将消失。就这一点而言，一个慢性无症状HBV携带者，终将出现转氨酶升高，也就是必将出现肝炎。免疫激活实际上就是免疫耐受的消失，后者消失的越彻底，病毒就被消灭的越干净。免疫耐受部分消失者，既不能完全清除病毒，却又使肝组织病变持续存在。此过程越漫长，肝脏病变积累越严重，最终发生肝硬化、原发性肝癌或肝功能衰竭（重型肝炎）。不同的人清除病毒的时间长短不一，因而病变终止时病情不同；同一个人在不同时期清除病毒的免疫力不同，因而不同时期肝脏病变程度不同。二、相关检验数据：1．丙氨酸氨基转移酶(ALT)(旧称：谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT)正常参考值：5～45U。 临床意义： 旧称“谷氨酸丙酮酸转移酶?(GPT)，简称“谷丙转氨酶”。人体内肝、心、肾、肌肉等器官和组织内都含有ALT，当这些器官、组织或细胞有炎症或受损时，ALT就大量地释放到血液中，使之明显升高。ALT活性以肝细胞最高，是肝细胞受损时最敏感指标之一，重症肝炎时可高达U～U。增高常见于急慢性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝损害、脂肪肝、肝硬化、肝癌、心肌梗死、心肌炎及胆囊炎、胆管炎等。2．天门冬氨酸氨基转移酶(AST) (旧称：谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT) 正常参考值：4～50V(赖氏法)。 临床意义： 旧称“谷氨酸草酰乙酸转移酶”(GOT)，简称“谷草转氨酶”。AST在心肌细胞内含量较多，肝脏次之。AST可作为急性心肌梗死的敏感指标，在发病6～12h内开始升高，24～48h达高峰，至4～5日降至正常。AST活力升高的水平与急性心肌梗死的范围和损伤程度平行。增高常见于急性心肌梗死发病期、病毒性心肌炎急性期、急慢性病毒性肝炎、中毒性肝炎、心功能不全、多发性肌炎、皮肌炎等，肾炎、肺炎、胸膜炎可出现轻度增高。3．天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶比值(AST／ALT) 正常参考值：1．0左右。 临床意义： 在检测肝功能的酶学实验时，最好AST、ALT同时测定，因为两者比值对肝病诊断、鉴别诊断及病情变化，都有一定价值。 AST／ALT1．0：见于急性病毒性肝炎，比值小者预后好。 AST/ALT1．0：见于肝硬化、肝癌、急症肝炎。 AST／ALT3．0：见于原发性肝癌。
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