阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则
阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则
阿片类物质包括从阿片中提取的生物碱吗啡及其人工半合成或合成衍生物，常见的阿片类物质有吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等。具有镇痛镇静、心境改变（如欣快）、呼吸抑制、镇咳等药理作用，反复使用可出现耐受性和物质使用相关障碍。阿片类物质使用相关障碍是一种可以治疗，但难于治愈的慢性、复发性、复杂性的大脑疾病，治疗应是一个长期的过程。为规范阿片类物质滥用的医疗服务行为，原国家卫生部于年发布了《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》，并于年9月进行修订和发布，修订后的名称为《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》（以下称《诊断治疗指导原则》）。随着《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的实施，以及自愿戒毒、社区戒毒、强制隔离戒毒和社区康复工作的全面展开，以及新的治疗方法的问世,《诊断治疗指导原则》已经不能满足不同滥用阶段患者的治疗需求，国家卫生和计划生育委员会组织专家再次对《诊断治疗指导原则》进行修订，修订后的《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》，规范和统一了诊断标准和方法等，明确了治疗目的、治疗方法和有效治疗的基本要素，增加了药物维持治疗和防复发治疗内容，并提出了门诊治疗模式和治疗方法。1临床表现1.1阿片类物质使用相关障碍
参照ICD-10，阿片类物使用相关障碍主要包括：阿片类物质急性中毒、有害使用、依赖综合征、戒断状态，以及阿片类物质所致的其它精神和行为障碍。1.1.1阿片类物质急性中毒过量使用阿片类物质所致的一种临床急症，主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制，甚至死亡。典型临床表现为“三联征”：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸2-4次/分钟。其它表现有皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。
1.1.2阿片类物质有害使用指因非治疗目的使用阿片类物质导致使用者健康状况受到损害的使用状态，包括躯体、精神或行为等方面。如共针注射海洛因所致的肝炎和HIV感染，或使用和停止阿片类物质后认知及情绪改变，以及对工作和学业造成负面影响和导致婚姻、家庭和法律等方面的问题等。1.1.3阿片类物质依赖综合征为一组认知、行为和生理障碍症状群，具有以下表现及特点：①对阿片类物质具有强烈的渴求，明知其危害，但仍然不顾后果的、不可控制的和强迫性的反复使用；②阿片类物质使用剂量越来越大，产生耐受性；③终止或减少使用阿片类物质时出现生理戒断状态（见戒断状态），使用同类物质可缓解；④生活以阿片类物质为中心，逐渐忽视其它快乐或兴趣，在获取、使用阿片类物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加。
1.1.4阿片类物质戒断状态指停止或减少使用阿片类物质，或使用拮抗剂后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群。典型阿片类戒断状态包括主观症状和客观体征：①主观症状：可表现为恶心、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等；②客观体征：可见血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、多汗、鸡皮征、瞳孔扩大、流涕、淌泪、震颤、呕吐、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等。阿片类戒断症状的严重程度和持续时间依所使用的阿片类药物种类、剂量、半衰期、停药方式和使用拮抗剂的不同而不同。短效类药物（如吗啡、海洛因）戒断症状一般在停药后8-12小时出现，极期在48-72小时，持续7-10天；长效类药物（如美沙酮）戒断症状出现在1-3天，性质与极期在3-8天，症状可持续数周。使用拮抗剂（如纳洛酮或纳曲酮）后可即刻出现戒断症状，持续数小时到1天。精神障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍）也是戒断状态的常见特征。许多阿片物质成瘾者在急性戒断状态消退数月甚至数年后，仍可存在稽延性戒断症状，如睡眠障碍、疼痛、情绪障碍、消化道症状、渴求、全身乏力等，称为稽延性戒断综合征，是导致复发的主要原因之一。1.1.5其它精神和行为障碍包括人格改变、抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、性功能障碍，个别还可能出现精神病性障碍、记忆障碍和智能障碍。当出现上述临床相时，应结合上述相关障碍的临床表现予以确认，并注重分析阿片类物质使用与上述临床之间的因果关系。1.2阿片类物质使用所致的躯体和社会功能损害阿片类物质可通过影响认知和行为，直接和/或间接的导致使用者的躯体健康和社会功能受到损害。
1.2.1躯体损害街头滥用的阿片类物质成份复杂，常含有其它药物或各种杂质等，长期反复使用，可对用躯体各系统（如中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等）造成不同程度的损害，并出现相应的症状、体征、实验室及辅助检查阳性发现。此外，注射使用还可导致感染性疾病，如躯体感染和性传播疾病感染等。1.2.2社会功能损害主要表现为不同程度的人际交往能力和工作能力的损害。社会功能损害从高级到低级依次为人际交往能力、职业或学习能力、家务能力及生活自理能力等的降低。2评估与诊断2.1评估对患者进行全面评估是诊断的基础和前提，评估主要包括病史、体格检查、精神检查，以及辅助检查。2.1.1病史病史采集可通过询问患者、家属及知情人等获得，重点内容包括：药物滥用史、精神症状史、既往史、个人史、高危行为、成瘾物质使用导致的功能损害、患者社会心理功能及康复相关资源等。阿片类物质使用患者往往会顾虑和恐惧社会的歧视以及一些法律问题，因此病史采集需要相当的临床访谈技巧，综合运用精神科病史采集、精神检查和成瘾疾病知识，并注意保护患者隐私，采用非歧视性和中性的态度。在病史采集过程中注意建立、提升医患关系，提高治疗动机，必要时应用问诊技巧，辨别、对质症状真伪。2.1.2体格检查包括常规检查和与阿片类物质使用相关项目的检查，并注意评估患者是否存在阿片类过量使用或者中毒的体征。体格检查的阳性结果可以指导临床医生对一些否认或者回答问题模棱两可的患者进行诊断。2.1.3精神检查通过对患者的沟通和观察，检查患者的一般精神状况、认知、情感和意志行为症状，以了解患者过去或当前有无精神问题存在，是单一的症状或者形成某种综合征，与使用阿片类物质的关系，以及能否诊断为精神疾病共病等。2.1.4辅助检查包括阿片类物质生物学检测、实验室检查和相关量表评估。2.2诊断通过全面评估，根据患者物质使用史及相关临床表现，结合体格检查与精神科检查，以及实验室等辅助检查等结果进行分析，最后参照ICD-10进行诊断。2.2.1急性中毒（1）病史可见于以下四种情况：①停止使用后躯体耐受性下降，再使用与之前同剂量的阿片类物质导致中毒；②单独使用并未超过耐受量，但合并其他物质导致中毒；③因共患躯体疾病导致躯体耐受力下降，在未明显增加使用剂量时中毒；④停止使用后戒断症状出现并迅速达到高峰时补偿性超量使用。
（2）临床表现欣快，随即淡漠、心境恶劣、精神激越或迟缓，判断力缺损、社交或职业观念缺损。瞳孔缩小（严重超量缺氧时可瞳孔扩大）；嗜睡或昏迷，言语含糊不清，注意或记忆缺损；呼吸减慢变浅等。（3）体格检查意识障碍快速加重，呼吸抑制和瞳孔缩小。出现典型的阿片类物质急性中毒“三联症”的表现。（4）辅助检查吗啡检测阳性反应。（5）排除由其他原因所致的急性意识障碍，如外伤、感染等。2.2.2有害性使用（1）病史有非治疗目的及不规则使用阿片类物质史，并有过欣快感获得体验。（2）临床表现出现与使用阿片类物质相关的躯体、精神或行为等方面的损害，如：肝炎和HIV感染，认知及情绪改变（欣快、抑郁和焦虑等），以及工作、学业、婚姻、家庭和法律等方面出现问题等。（3）体格检查可见肝炎、HIV感染等相关的体征。
（4）精神检查认知及情绪改变（如抑郁、焦虑等）。（5）辅助检查表现出明显的与使用阿片类物质有关的工作能力降低和学习成绩下降，家庭及婚姻关系紧张和导致婚姻、家庭及法律等方面的负面结果。
2.2.3依赖综合征（1）病史反复的、强制性、非医疗目的使用阿片类物质至少12个月。（2）临床表现包括：①对使用阿片类物质的渴望；②耐受性增加；③试图减量或停用时出现戒断反应；④对阿片物质使用行为失控，难以控制使用成瘾物质的数量、速度、频率及使用时间；⑤花费大量时间来获得或者使用阿片物质，不能成功地减少使用或停止使用，难以控制使用阿片物质的心理渴求等。可继发和伴有身体损害如传染病和感染性疾病、精神障碍等。患者的家庭和社会功能受损，并常出现违法犯罪行为。（3）体格检查多有营养不良，浅表静脉注射痕迹甚至呈现条索状改变，皮肤感染体征，以及合并其它躯体疾病的相应体征。减量或者停用后可出现阿片戒断症状体征。（4）精神检查意识清楚，接触一般较差，态度多冷漠，情绪敌对或不稳定，一般无幻觉妄想等精神病性症状。日常作息时间昼夜颠倒，常常合并睡眠障碍。渴求发作时索药行为明显，甚至夸大或伪装某种躯体不适。（5）辅助检查吗啡检测阳性。实验室检查可见贫血、白细胞升高或下降，肝功能异常，病毒性肝炎、梅毒、HIV等传染病检测阳性。心电图检查可见异常，胸部影像学可发现肺部感染征象。抑郁或者焦虑量表可发现抑郁或焦虑症状（综合征）。2.2.4戒断状态（1）病史反复、长期和/或大剂量使用阿片物质，停止或减少用量时出现急性戒断症状史。戒断状态常常是依赖综合征的指征之一。（2）临床表现出现与所使用阿片类物质的种类和剂量有关的戒断症状。（3）体格检查意识清楚，一般呈卷曲姿势。可有血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流泪、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。男性可有自发泄精，女性出现性兴奋等。（4）精神检查烦躁不安，态度不合作，甚至敌对。焦虑明显，一般无幻觉妄想等精神病性症状，严重时行为冲动激越，索药行为突出。（5）辅助检查吗啡生物学检测阳性。焦虑和抑郁量表评分较高，渴求指数较高。实验室检查可见贫血、电解质紊乱等。
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