贾继东
首都医科医院
实施新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗二十多年来，我国已由乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行区降低为中高流行区。最新报道显示，我国农村育龄期妇女（20～49岁）中HBsAg阳性率为5.8%，其中28%HBeAg同时阳性。近年研究发现，妊娠期妇女抗乙肝病毒治疗是控制肝病活动、阻断母婴传播的重要措施，本文简要介绍其最新进展。
未怀孕的育龄期妇女的抗病毒治疗
未怀孕的育龄期女性的抗病毒治疗取决于病毒学、生化学和肝脏炎症/纤维化程度。对于处于免疫清除期的慢性乙型肝炎（CHB）患者，如果近期无怀孕计划，可选用疗程相对固定的干扰素治疗方案。对于已经发生肝硬化患者，原则上应立即开始抗病毒治疗，首选替诺福韦（TDF）。处于免疫耐受期的患者，并不需立即进行抗病毒治疗，但在以后的妊娠过程中需密切监测病毒水平及肝脏功能。
在接受抗病毒治疗期间意外妊娠者的抗病毒治疗
对于抗病毒治疗期间意外妊娠的CHB患者，应根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的后续治疗措施。对于在接受核苷（酸）类药物治疗间发生妊娠者，建议换用TDF继续在妊娠期间抗病毒治疗。
妊娠期首次发现慢性HBV感染者的抗病毒治疗
对于妊娠期间初次诊断HBV感染的患者，是否开始抗病毒治疗则取决于其HBV感染阶段和疾病活动程度。对于处于免疫清除期伴有肝硬化患者，可在充分沟通后开始应用TDF抗病毒治疗；对于处于免疫耐受期患者，可密切观察暂不治疗。
给妊娠中晚期高病毒载量孕妇抗病毒治疗以进一步阻断母婴传播
对于高病毒载量妊娠母亲的新生儿，主动联合被动免疫的阻断失败率可高达8%～15%。我国随机和非随机对照临床研究表明，给高病毒载量（＞6log10copies/mL）孕妇于妊娠期中晚期开始应用拉米夫定（Lam）或替比夫定（LdT）对于能进一步阻断HBV母婴传播，且安全性良好。
潘启安教授等开展的一项临床试验证实，妊娠30-32周开始口服TDF可有效、安全地阻断母婴传播。我国学者还发现，对处于免疫清除期的孕妇，于妊娠早期和妊娠中期开始应用替比夫定可有效地阻断母婴传播。一项荟萃分析（总共纳入26项研究、例慢性HBV感染母亲）显示，抗病毒治疗可有效降低母婴传播率，且用药组新生儿在出生缺陷率、早产率和Apgar评分方面较对照组无明显差异。
综上所述，妊娠中后期高病毒载量母亲应用核苷（酸）类似物进行母婴阻断的疗效性及安全性已得到广泛证实。最新发布的EASL版指南，推荐对于HBVDNA2XIU/mL或HBsAglevels4log10IU/ml的孕妇，可在妊娠24-28周开始口服TDF抗病毒治疗。
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