慢性乙型肝炎发展为肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌乃至死亡通常是一个长期缓慢的过程，这使得该类药物注册临床试验存在诸多困难。例如：疗程和观察周期、受试人群范围和数量存在局限性，难以使用延长生命这一理想评价标准作为终点。同时抗病毒治疗并不适用于所有感染HBV的人群，且多需要长期进行，因此在治疗慢性乙型肝炎药物临床试验中需要重点考虑试验目标人群的选择、主要疗效指标的确定及临床试验的疗程这些基本问题。
一
受试者
新药在临床试验中,根据所申报的适应症,应该对临床治疗目标人群进行明确定义,并以此清晰限定受试人群的选择条件,以保证受试人群尽可能接近目标人群.慢性乙型肝炎抗病毒治疗药物临床试验中,其疾病定义/诊断标准应符合当前学术界共识,治疗目标可参照当前临床治疗指南的设定.治疗目标进行的调整应符合科学性原则,有充分理论和临床依据.
具体制定受试者选择标准时,建议综合考虑病毒学/血清学/生化学和组织学等因素,受试者一般应符合当前临床治疗指南推荐的抗HBV治疗指征,提出新的目标治疗人群或者入选标准应有充分理由和科学依据(例如:以HBsAg消失为主要治疗目标的临床试验,可以考虑纳入接受核苷(酸)类似物(NA)巩固治疗的患者，这些患者ALT水平正常或仅轻度升高,HBVDNA水平低或无法检测到.).在III期疗效确证性试验中,建议依据肝组织学的活动性评分(HAI评分炎症评分)确定部分入选人群.也可以选择其他非侵入性的方法进行肝纤维化评估,但应提供方法学验证资料.做基线评价时,应当考虑到HBV感染过程的波动性,包括6个月期间连续测定ALT/HBVDNA/HBsAg和HBeAg/抗HBe所得到的数据.
由于慢性乙型肝炎的病毒学和临床表现多种多样,应当根据病毒因素以及疾病分期设计临床试验,一方面对患者进行正确的疾病分期和归类,以利于对临床试验结果的评价;另一方面还需考虑不同基因型和病毒变异等病毒学因素对目标人群治疗应答和疾病进展的影响.对于临床试验中纳入的患者,应当对疾病分期/类型HBeAg阳性和HBeAg阴性)/病程/活动度以及并发症方面进行充分说明.基线数据应当包括病毒学/血清学/生化学和组织学参数.建议尽量借助于完善的组织学评分系统记录疾病的严重程度,包括坏死炎症活动度的评分和纤维化的分期/程度.然而,应权衡评价更多组织学数据的潜在益处,与多次肝脏组织活检中可引起的小概率风险.做基线评价时,还应考虑到HBV感染过程的波动性,必要时进行病毒基因型的分析.通常认为,HBeAg阴性慢性乙型肝炎是一种需要单独进行分析/有别于HBeAg阳性慢性乙型肝炎的独特疾病类型,在临床试验设计中需分别加以考虑.对耐药的慢性乙型肝炎患者,应说明其以往抗病毒治疗情况/病毒变异情况以及HBVDNA水平.此外需要考虑宿主因素对于新机制药物的应答或安全性影响的评估.
在完成肝功能代偿期初治慢性乙型肝炎患者的临床研究后,在有证据可以预测新药可能在肝功能失代偿患者/免疫功能抑制患者/肝移植患者以及与其他肝炎病毒或HIV合并感染人群中的安全有效性后,才可进行下列适应症人群的临床试验.此时应根据其不同的疾病特点和研究目的确定适宜的入选标准.
-免疫抑制患者
-肝功能失代偿的慢性乙型肝炎患者
-原位肝移植(OLT)患者
-合并感染患者(HIV/HCV和HDV)
-核苷类似物和干扰素经治患者和核苷类似物耐药患者当已在成人中合理地明确了安全性并可获得疗效数据时，方可以开展在儿童患者中的临床试验.
二
终点指标
目前在治疗慢性乙型肝炎药物临床试验中所用的终点指标包括:病毒学/血清学/组织学/生化学,以及综合评估的联合应答指标/临床结局.
1.病毒学应答
病毒学应答是指治疗过程中血清HBVDNA水平低于检测下限(PCR法).包括初始应答/治疗结束时应答/维持应答和持久应答,以及病毒学突破/病毒学复发和耐药等.
初始应答(initialresponse)
在开始治疗的最初6个月内出现的应答.
治疗结束时应答
(end-of-treatmentresponse)
所确定的疗程结束时出现的应答(24或48周或者更长时间).
维持应答(maintainedresponse)
在连续/长疗程(即超过48周)抗病毒治疗过程中,达到初始应答之后,继续治疗时最近一次随访时仍存在的应答.
持续应答(sustainedresponse)
在达到治疗结束时应答/并在停药后随访24或48周时仍存在的应答.
病毒学突破(Virologicalbreakthrough)
抗病毒治疗依从性良好的患者,达到了初始应答,但在未更改治疗的情况下,HBVDNA水平重新升高,比治疗最低点上升1个log值,或一度转阴后又转为阳性,并在一个月后以相同试剂重复检测加以确认.可有或无ALT升高.
病毒学复发(Virologicalrelapse)
达到了治疗结束时应答,但停药后1个月两次检测HBVDNA水平均大于IU/ml。
耐药(resistance)
直接抗HBV药物治疗过程中,发生与药物作用部位相关的HBV基因突变,导致对该药物的敏感性下降,称为耐药.根据检测耐药的方法不同或出现耐药的表现不同又可分为基因型耐药(genotypicresistance)/表型耐药(phenotypicresistance)/交叉耐药(crossresistance)和多药耐药(multidrugresistance).
通常在探索性试验和确证性试验中可以选择治疗结束时应答为主要终点.由于慢性乙型肝炎的病程呈波动性,需要进行连续测定,以明确受试者HBV的复制状态(如病毒学突破,病毒学反弹等).为了监测药物对HBVDNA的动态影响,建议在试验中,设定合理的访视时间点,以充分评估不同HBVDNA水平的下降模式与持久应答的潜在关系.
除了量化检测HBVDNA水平,还建议检测病毒学的其他特征,如基因型和耐药变异株等.HBVDNA的检测应采用当前公认的/灵敏的检测方法,在经过充分的方法学验证的中心实验室统一进行.
2.血清学应答
血清学应答是指血清HBeAg阴转或HBeAg血清学转换;或HBsAg消失或HBsAg血清学转换.对于新机制的药物,探索和机制相关的探索性应答指标,如对于直接抑制ＨBsAg合成或分泌的化合物,在探索性研究中可以用HBsAg下降幅度作为主要终点或次要治疗终点.
为保证对血清学指标的客观评价,临床试验中HBV血清学标志应在中心实验室采用当前公认的方法统一检测.对于以HBsAg消失或HBsAg血清学转换为主要终点的临床试验,采用灵敏度更高并得到验证的HBsAg检测方法至关重要.应对相关检测方法进行详细说明.
3.组织学应答
组织学应答又称组织学评分改善,是指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值.
肝脏组织学改变可以用不同分级标准判断肝脏的炎症/坏死以及纤维化的程度.有许多评分系统可用于病毒性肝炎相关的组织学检查,目前通常使用Knodell组织学活动指数(HAI)和Ishak评分系统.使用评分系统的基本要求是能够将坏死性炎症病变活动度与纤维化分期分开,可进行单独评分.对所选择的评分系统要说明理由.
建议收集和分析部分组织学数据.现已有证据经表明病毒载量减少与组织学改善之间的相关性.非侵入性无创评估方法也可以部分替代肝组织学检查.执行相关操作须权衡从组织学检查中预期获得的信息与实施肝活检时潜在的风险.
4.生化学应答
血清肝转氨酶水平升高被视为肝脏损伤的生化标志物.
生化学应答是指血清ALT水平降至正常范围内.建议对检测的方法和判断的标准进行统一的规定.在进行试验总结时,需要统计ALT恢复正常患者的比例和ALT恢复正常所需时间的数据,还要探讨基线ALT和病毒学应答之间的相关性.对ALT水平正常的患者不能进行生化学应答的评价,应当从统计分析中排除.在创新药研究中要充分鉴别管理治疗过程中ALT上升的原因,鉴定区分是治疗应答/治疗失败还是不良反应.如果为治疗应答,应有处理ALT升高的方案以避免出现可能的肝功能恶化或失代偿.
5.联合应答
本指导原则中的联合应答是包括病毒学应答/血清学应答/生化学应答和组织学应答的复合指标.联合应答率是指在病毒学/血清学/生化学和组织学同时出现应答的患者的百分率.
联合应答(临床治愈)指持续病毒学应答且HBsAg消失或伴有抗-HBs阳转/ALT正常/肝组织病变轻微或无病变.适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎.联合应答率可以较全面地评价慢性乙型肝炎患者的临床受益情况.
6.临床结局
由于疾病具有无症状过程,所以在肝功能代偿患者中,难以评价临床疗效.因此,根据临床事件进行疗效评价适用于特殊人群,比如肝功能失代偿患者.
三
试验周期
基于慢性乙型肝炎的治疗特点及抗病毒药物的作用机制,从评价疗效和安全性的角度共同考虑,目前普遍认为,以持续病毒学应答或组织学应答为主要终点的抗病毒药物，疗效探索性临床试验应进行至少12～24周给药的试验,疗效确证临床试验至少应进行48周连续用药的试验,在申请注册时需提供受试者用药至少48周的数据及评价结果.而以血清学应答(HBsAg消失或转换)为主要终点的抗病毒药物,则通常需要更长时间的疗程,如96周以上.对于直接作用HBsAg,可能单纯HBsAg消失不足够,需要等待HbsAb出现才能停药.而间接激活宿主特异性免疫应答的抗病毒药物,可能出现HBsAg消失,巩固治疗6—12个月就足够.
由于部分受试者需要长期服药,建议继续进行双盲治疗期结束后的观察,提供更长时间的有效性和安全性数据.建议按时间顺序系统地评价抗病毒治疗的应答结果,设计合理的访视点,进行初始应答/治疗结束时应答和维持应答的评价.在研究方案中,建议说明确定治疗过程中访视/治疗结束时访视/治疗结束后其他访视和整个随访期间访视时间点的依据.研究报告中说明每次访视时所有缺失数据的原因.建议按时间顺序系统地描述抗病毒治疗应答的特征.
四
安全性评价
安全性评价的内容包括临床不良事件/实验室检查和其他检查.
对临床试验中发现的不良事件应当分析其与治疗剂量/用药持续时间/缓解时间/年龄和其他相关因素的关系.还应当根据患者相关特征/比如基线时的一般情况(如年龄/性别/肝肾功能)和感染的严重程度,及根据最常用的合并用药对不良事件及不良反应列表总结.
必需的实验室检查和其他检查的项目和频率决定于化合物的特性.需要根据药物临床前研究的发现,在早期临床研究中设定相应的实验室检查和/或其他临床检查项目以及频率,并评估观察临床前发现和临床安全性事件的关联.对于某个效应,与其相关的实验室检查相比,有时临床观察可能是该效应更早/更可靠的指标.在实验室检查中,应特别
