本文原载于《中华传染病杂志》年第9期
肝细胞在HBV等因素的持续影响下，发生变性坏死、慢性炎性细胞浸润、纤维组织增生(纤维化)以及肝细胞结节性再生等，最终发展成肝硬化，甚至在肝硬化基础上发生肝细胞癌，严重影响患者生存质量[1]。研究表明，炎性细胞浸润和纤维化增生是影响慢性肝病肝硬度的主要病理基础，及时准确地评估肝炎活动度和判断肝纤维化分期，对慢性肝病的防治及预后评价具有重要意义[2,3]。目前，肝穿刺活组织检查是诊断炎性细胞浸润、坏死程度以及肝纤维化的"金标准"，但该方法为创伤性操作，且诊断重复性较差，寻找准确、可靠、非创伤性的诊断方法是近年来国内外的研究热点。本研究旨在应用剪切波弹性成像技术(shear-waveelastography,SWE)定量检测肝脏杨氏弹性模量值(EI)，探讨其与肝炎病理分级和分期的相关性。
对象与方法一、研究对象
选取年4月至年3月医院就诊的CHB患者例，男例，女78例，中位年龄40岁(18～67岁)。纳入标准符合慢性乙型肝炎防治指南诊断标准(年版)[4]，接受核苷(酸)类似物治疗4～5年者共例，其中应用恩替卡韦例、占60%,应用拉米夫定和(或)阿德福韦酯54例、占23%；未应用任何抗病毒药物治疗40例，占17%。排除药物性肝病、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝病、门静脉血管性疾病等，并排除体质指数(BMI)25kg/m2、脂肪肝以及胆囊、脾脏相关性疾病。
二、仪器与方法
1．SWE检测：
使用SupersonicImagineAixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，配有实时SWE，探头频率1～6MHz。患者取平卧位，右上肢上举，将探头置于受检者右锁骨中线第4～5肋间进行二维超声扫查。清晰显示二维声像图后，切换至SWE模式，选定取样框(右肝包膜下约1cm的肝实质)，嘱患者屏气，静置3s，以颜色充满取样框90%以上且图像稳定为成功，在成像区域内选取直径为2cm的圆形定量检测区域，见图1，图2。定帧，存储。同一患者采用相同方法重复5次定位测量，得到该部位的5组EI，计算均值。EI值越高，说明组织硬度越大[5]。
2．超声引导下肝活组织检查：
SWE检测肝硬度后行超声引导下肝穿刺。患者同样取平卧位，超声引导以剪切波弹性成像取样框区域为活组织检查靶目标，经皮使用16G活检针采集1.5～2.5cm长的肝组织，置体积分数为0.40甲醛溶液固定，石蜡包埋，连续切片，行HE、网状纤维和Masson染色，由两名资深病理科医师盲法阅片共同诊断。病理学诊断参考年版《病毒性肝炎防治方案》中慢性肝炎病理分级分期，肝脏炎症活动度分为G0～G4，纤维化分期分为S0～S4[6]。
三、统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以M(QR)表示。组间比较采用单因素方差分析；两变量相关性检验用Spearman秩相关分析。
r
≥0.8为高度相关，0.4≤
r
0.8为中度相关，0.3≤
r
0.4为低度相关，
r
0.3为极弱相关。受试者工作特征(ROC)曲线用于分析EI值对肝组织炎症活动度分级和纤维化分期的预测价值，确定各级肝组织炎症活动度分级和纤维化分期对应的EI界值，并计算其对各级肝组织炎症活动度分级和纤维化分期预测的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、基线情况
共有例CHB患者行超声引导下肝穿刺，并同时接受SWE检查。其中，2例患者未成功留取肝组织，另2例患者SWE检查失败。因此，共有例患者纳入分析，其中，男例，女78例；中位年龄40岁(18～67岁)；HBVDNA中位数≤1×IU/mL，ALT中位数为36U/L，AST中位数为30U/L，见表1。肝脏炎症活动度分级：74例(32.0%)为G1，79例(34.2%)为G2，50例(21.6%)为G3，28例(12.1%)为G4；纤维化分期：91例(29.4%)为S0～S1，50例(21.6%)为S2，60例(26.0%)为S3，30例(13.0%)为S4。
二、肝脏EI值的检测
例患者的中位EI为8.0kPa(1.9～48.5kPa)。不同肝脏炎症活动度分级的EI中位值差异有统计学意义(H＝55.19,P0.01)。不同纤维化分期的中位EI差异有统计学意义(H＝62.14,P0.01)。见图3。
三、肝脏EI与肝脏病理学诊断的相关性
SWE所测得的EI与肝脏炎症活动度分级中度相关(r＝0.,P0.01)，与肝脏纤维化分期亦中度相关(r＝0.,P0.01)。随着肝脏炎症活动度分级和纤维化分期的加重，EI升高。
四、肝脏EI预测肝脏病理学诊断的价值
各级肝脏炎症活动度分级和纤维化分期的EI界值的敏感度、特异度，以及其对肝脏炎症活动度和纤维化的预测能力，见表2。EI诊断不同等级肝脏炎症活动度分级和不同肝脏纤维化分期的ROC曲线下面积见图4，图5。
讨论在CHB患者中，肝组织不断承受HBV的损害，肝细胞不断变性、坏死，进而激活肝星状细胞(hepaticstellatecell,HSC)，活化的HSC是细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)的主要来源，可分泌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原等多种ECM成分。当胶原合成大于降解时，可导致ECM失衡，在肝脏中过多沉积，进而逐渐形成肝纤维化，尤其是后期的降解减少，是形成肝纤维化的主要机制[6,7]。肝组织炎症活动度与肝纤维化有密切关系。本研究发现，随着肝脏炎症活动度的加重，其纤维化分期也加重，这一结果符合以上纤维化发生机制。
肝纤维化的正确分期对疾病的诊断和治疗有指导意义。目前肝活组织检查仍是诊断肝纤维化的"金标准"，但因其有创性，且纤维化分布存在不均匀性，不同检查者之间的操作可能存在采样误差，影响其判断的准确性。另外，肝纤维化是一个损伤和修复的动态过程，肝活组织检查虽为评估肝病进展的金标准，但患者常难以接受多次肝穿刺检查[8]。因此，临床上需要寻找肝纤维化的无创诊断技术，弹性成像技术是超声组织定性研究中的一项新技术，可用于评价组织的硬度。最早用于临床检测肝脏弹性模量的技术––FibroScan或FibroTest是一维瞬时弹性成像技术，尽管是一种无创、快速的肝纤维化定量方法，但缺点是需要特殊的机械振荡器产生剪切波，有腹腔积液、肥胖及肋间隙狭窄的患者无法使用，且难以扩展到二维成像，无法避开肝内非目标结构。SWE利用多波成像平台，探头晶片发射不同模式的声波，在不同深度连续聚焦，产生"马赫锥"现象，以促进剪切波的产生，是一种二维弹性成像技术。它通过不同颜色标识感兴趣区域内弹性模量的分布情况，并通过测量组织的密度获得杨氏系数，从而得到一定区域内的EI，是目前应用于临床最新的定量弹性成像技术[9]。SWE的优势是可在二维图像的基础上进行弹性成像，可避开肝内管道结构，选择肝实质区域进行成像及定量检测，可实现较高的准确性。同时操作简便，单次成像耗时3～5s，也可用于有腹水及肥胖的患者，临床适用性广。
当肝组织出现纤维化等病理改变时，组织的声界面阻抗差或声散射系数变化并不明显。然而，此时肝的弹性已发生改变，因为组织的EI依赖于其分子组成以及相应的微观组织结构，进而改变其密度，若能观察到这种变化，就能得到肝纤维化信息[10]。本研究结果显示，SWE检测肝EI在不同肝纤维化病理分期之间(除外S0与S1)差异均有统计学意义，且存在中度线性正相关。肝炎性活动度或纤维化程度越高，其肝EI就越高。慢性肝病各病理分级、分期的EI均随着分级增高呈上升趋势，分级分期越高，上升幅度越大，各分期的95%CI基本无重叠区域。这与国内外研究结果一致[11,12]。
本研究结果提示，例患者中常规B型超声形态学诊断肝硬化者占10.4%，而肝组织学病理诊断S3～S4者占38.5%，肝脏EI具有预测肝脏病理诊断的价值，其中评估肝纤维化分期(S2～S4)的特异度为75.9%～86.1%，S2的阳性预测值为83.5%，S3为64.9%。通过SWE检测肝EI，为临床医师评估CHB患者是否存在隐匿进展为重度肝纤维化或早期肝硬化状态提供了新的早期有效评估手段。国内外肝病相关指南及文献均提示，CHB治疗指南的目标是延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，延缓或减少肝移植的需求，提高患者生活质量[13]。临床发现，血液生物化学指标正常的CHB患者，其血清HBVDNA常规方法检测不到(美国罗氏公司CobasHBVDNA可测)，但肝活组织检查病理学和肝脏EI均提示隐匿进展性肝纤维化，与HBV家族史、年龄、感染时间、不良嗜好等均存在相关性，属于病情进展的高风险人群[13,14,15]。依据肝病指南抗病毒治疗标准(肝功能转氨酶升高)，临床医师将此类患者纳入抗病毒、抗纤维化治疗依据不足，采用SWE手段筛查CHB高风险人群，对于最佳抗病毒时机的选择，有效阻断肝纤维化进展具有重要意义。
本研究的局限性主要是以CHB患者为研究对象，不同类型慢性肝病SWE测得的EI是否存在差异需进一步探讨，如纳入研究的患者ALT/AST2倍正常值上限者占12%～18%；本研究也缺乏不同年龄及不同性别对肝纤维化EI值的影响，这些问题尚有待于进一步深入研究。
总之，本研究采用SWE检测肝EI，对评估CHB肝组织纤维化程度具有较好的诊断价值，可直接客观地显示肝组织硬度的弹性数值，为动态监测肝纤维化进展提供依据，将有助于临床医师早期评估并筛查出隐匿进展性肝纤维化患者，对临床血转氨酶指标正常的CHB患者是否存在隐匿进展肝纤维化，是否需要早期抗病毒、抗纤维化治疗，提供有效的早期评估手段，具有重要的临床意义。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-08）
（本文编辑：沈洁）
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