本文关键词：肝移植与妊娠
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前几天有个肝移植患者的父亲前来咨询，说他女儿28岁，肝移植术后已经10年了，目前工作生活各方面都好，成立了幸福美满的家庭，现在想计划要个孩子，不知道是否可以。
目前，肝移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效治疗方法。
在肝移植患者中女性约占1/3，其中三分之一为育龄期妇女，肝移植术后能否妊娠是一个大家都很关心的问题，因此今天就跟大家聊聊肝移植与妊娠的那些事儿。
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1肝移植与妊娠的交集首先，妊娠期的妇女可能会需要肝移植。临床上，虽然妊娠期合并急性肝衰竭的发生率不高，但病死率极高，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
临床上导致妊娠期急性肝衰竭的疾病可能有：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症)等。
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因为肝脏有合成凝血物质的功能，因此凝血功能紊乱会导致妊娠和分娩的风险明显增高，对于部分保守治疗无效的妊娠期合并急性肝衰竭的患者，肝移植是最终的治疗手段。
如果处在妊娠中晚期，移植后的妊娠可以继续进行，母婴最终可能恢复较好。年至年国外文献报道共报道了24例妊娠期肝衰竭患者成功行肝移植术和保胎的病例，其中有13例(54.2%)新生儿存活。
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其次，肝移植术后的育龄女性也会妊娠。由于终末期肝病女性患者肝脏功能严重受损，影响雌激素和孕激素在肝脏的灭活，停经或月经紊乱等症状在这些女性中极为常见，会影响其正常妊娠。
当接受肝移植后肝脏功能恢复正常，内分泌功能得到明显改善，大部分患者可以恢复正常的月经周期，因而恢复了生育能力。
年，美国最先报道了肝移植女性患者首次成功怀孕。随后，全世界报道了数百例移植患者成功妊娠的病例，甚至在多器官移植（小肠，肝脏和胰腺）的患者中也有成功妊娠的报道。
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2肝移植术后妊娠需要注意的问题肝移植术后妊娠属于高危妊娠，孕妇及胎儿的并发症会增加，肝移植术后妊娠需考虑以下三个方面问题：
（1）移植状态对妊娠期并发症的影响；
（2）妊娠后对移植肝功能的影响；
（3）移植的抗排斥药物对胎儿的影响。
总体来说，现有的经验发现器官移植术后妊娠并不增加排斥反应、移植器官失功能和胎儿严重畸形的发生风险，而且常见的妊娠期并发症，例如妊娠期高血压病（先兆子痫）、孕期感染和早产等，大都可以通过目前的医学手段得到有效控制，因此专家共识认为如果肝移植患者处于以下情况下是可以考虑妊娠的：
(1)怀孕前1年没有出现排异反应;
(2)移植器官功能正常而且稳定;
(3)没有合并急性感染等影响胎儿生长发育的情况；
(4)免疫抑制剂维持在稳定的剂量。
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3肝移植术后妊娠的时机和抗排异药物调整育龄妇女患者在肝移植术后一年，其女性激素水平便可基本恢复正常，因此目前指南多建议在移植后1～2年怀孕比较合适，因为这段时间患者一般情况比较稳定，排斥反应风险较低，免疫抑制剂的剂量一般维持在较低水平，感染的风险也比较低。
因为肝移植患者需要终身服用抗排异药物，而很多抗排异药物对胎儿有潜在的风险，因此就有必要搞清楚每种药物的风险并做适当调整。
之前我们（科普文章：婴幼儿乙肝的预防和治疗）提到FDA将对胎儿影响的药物分为五级，因此根据此分级（参看表1）可以使用糖皮质激素和(或)钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司），而对处于D级的霉酚酸酯、硫唑嘌呤应在怀孕期间禁用，在没有明确的用药安全证据前，mTOR抑制剂也应停用。
常用的免疫抑制剂的药物分级
由于免疫抑制药物都可通过乳汁传递给新生儿，如果不能精确的监测乳汁中的药物浓度一般不鼓励母乳喂养，而对于使用mTOR抑制剂、硫唑嘌呤或霉酚酸酯治疗的肝移植患者则不建议母乳喂养。
最后要指出的是，妊娠过程中全身的生理状态是动态变化的，服用同样剂量的抗排异药物在妊娠前和妊娠后血液中检测的药物浓度可能有很大差异，而抗排异药物浓度的稳定对于维持移植肝脏的功能至关重要（浓度高造成药物毒性反应，浓度低造成移植肝排斥），因此应在怀孕期间严密动态监测免疫抑制药物的血药浓度变化，适时调整。
肝移植患者怀孕生育代表着她们重新回归正常生活，与当初做肝移植时的重获新生相比，一个新生命的诞生是“生命的礼物”的最佳延续！
作者：李照（医院肝胆外科主任医师、医学博士）
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