慢性HCV感染者的抗病毒治疗已进入直接抗病毒药物（directantiviralagent，DAA）的泛基因型时代。年底，中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发布了《丙型肝炎防治指南（年版）》。本文主要参考该指南，向广大医务工作者介绍治疗丙型肝炎的直接抗病毒药物的临床应用。
流行病学简介
丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。年，我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1~59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区，由此推算，我国一般人群HCV感染者约万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约万例。
HCV基因1b和2a型在我国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8%；其次为2型和3型，基因4型和5型非常少见，6型相对较少。
病原学简介
HCV属于黄病毒科肝炎病毒属，其基因组为单股正链RNA，由约9.6X个核苷酸组成。HCV基因组含有一个开放读框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白（NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B），NS3、4A、NS5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。
图1.HCVRNA结构
丙型病毒肝炎复制的过程
图2.丙型肝炎病毒（HCV）的生命周期和（抗病毒）治疗靶点
抗病毒治疗的适应证
所有HCVRNA阳性的患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12或24）。（A1）
育龄期女性在直接抗病毒药物（DAAs）治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠。（B1）
丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况。（B1）
直接抗病毒药物
从病原学特点，我们可以发现，目前的DAAs基本上都是作用在NS3、4A、NS5A和NS5B这几个主要靶点上的，通常此类药物为NS3/4A蛋白酶、NS5A蛋白及NS5B多聚酶的抑制剂。在国际上已获批准的DAAs中，大部分已经在我国获得批准。有部分DAAs已经进入快速审批通道，即将获得批准。国产DAAs部分已经进入核查阶段，近期将获得批准，还有部分在临床试验阶段。常用的直接抗病毒药物见图3所示。其中，艾尔巴韦/格拉瑞韦以及来迪派韦/索磷布韦用于HCV基因1b型的慢性丙型肝炎患者；索磷布韦/维帕他韦用于HCV基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者，为国家医疗保险报销方案。图3.常用直接抗病毒药物分类
在图4中，我们也列出了常用的DAAs在临床应用时需注意的禁忌以及相关的警示信息。
图4.常用直接抗病毒药物的禁忌证和警示信息
在图5系列中，主要描述了常用的DAAs与其它药物之间的相互作用。
图5a.常用直接抗病毒药物与其它药物之间的相互作用——降血脂药物
图5b.常用直接抗病毒药物与其它药物之间的相互作用——心血管药物
图5c.常用直接抗病毒药物与其它药物之间的相互作用——免疫抑制剂
图5d.常用直接抗病毒药物与其它药物之间的相互作用——抗凝药物
DAAs常规治疗方案
接下来，图6和图7为DAAs在丙型肝炎中的常规治疗方案，分为初治或PRS经治的无肝硬化和代偿期肝硬化两种情况。图6.初治或PRS经治的无肝硬化丙型肝炎病毒感染者治疗方案
图7.初治或PRS经治的代偿期肝硬化丙型肝炎病毒感染者治疗方案
特殊人群直接抗病毒药物的治疗
除了常规患者的DAAs治疗方案，最新的指南还针对特殊人群的抗病毒治疗做了相应的推荐，本文中主要针对失代偿期患者、儿童及青少年、基因3型患者、肾损伤患者、肝移植患者、血液疾病患者、精神疾病患者、合并HBV感染的患者以及急性丙型肝炎患者的DAAs治疗方案做了总结，具体内容如图8所示。图8.特殊人群直接抗病毒药物治疗的选择及注意事项
小结
可以说，DAAs治疗丙型肝炎在我国仅是刚起步，但是它同早期的干扰素联合利巴韦林治疗方案相比，明显有着治疗周期短，不良反应相对少的优点；但是，同样也需要考虑治疗费用、药物的易得性以及与其它药物同时使用的相互作用等。因此，在丙肝患者中如何选择最合适的治疗方案是一个需要广大医师和药师深度考量的，本文旨在通过对版指南相关内容的总结，来帮助大家对直接抗病毒药物的了解，更好地选择该类药物用于患者。
图片来源说明：
图1内容来源于参考文献2，并做翻译；图2来源于网络，已校对其准确性；图4及图5系列内容来源于参考文献3，并做翻译；其余图片中所列数据、内容均来源于参考文献1，部分内容做了修改。
参考文献：
1.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南（版）[J].中华肝脏病杂志,,27(12):-.
2.RosenHR.Clinicalpractice.ChronichepatitisCinfection[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(25):-38.
3.PawlotskyJM,NegroF,AghemoA,etal.EASLRe
