哪些疾病导致意识障碍，看这里就知道。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，根据意识水平损害程度分为嗜睡、昏睡、昏迷（轻度、中度、重度），根据意识内容损害程度分为意识朦胧、意识模糊、谵妄。
临床中，导致意识障碍的疾病繁多，收治此类病人思考一定要全面，今天我们就来归类整理一下导致意识障碍疾病，减少临床误诊漏诊几率。
1颅内病变
1脑血管疾病脑出血：多发生于50岁以上血压控制不良患者，近年有年轻化趋势。
蛛网膜下腔出血：颈项强直，Kerning征阳性，影像学表现。
脑梗死：动脉粥样硬化性脑梗死和血栓性脑梗死，发病24小时后头颅CT可现低密度灶。
高血压脑病：一般在血压突升至/mmHg后发生。
2颅内占位性病变（脑肿瘤）3颅脑损伤脑震荡：头部外伤后立即发生，持续时间数秒至几分钟，通常不超过半小时。影像学无阳性发现。
脑挫裂伤：头部外伤后脑组织发生器质性损伤导致不同程度意识障碍。
外伤性颅内血肿：颅脑损伤后出现意识改变、颅内压增高、脑疝应考虑此种情况。
4癫痫癫痫大发作、失神发作、复杂部分性发作及癫痫持续状态均可出现意识障碍。
2全身性疾病
1急性感染性疾病（各类病原微生物导致）■病毒感染
1、流行性乙型脑炎：多见于儿童及青年人，突发高热兼惊厥、意识障碍。
2、森林脑炎：森林地区特有急性传染病，一般有壁虱叮咬史。
3、单纯疱疹病毒脑炎：约1/4患者有口唇疱疹病史，早期嗜睡，意识障碍进行性加重。
4、带状疱疹病毒脑炎：多数患者表现为昏睡，少数发展为昏迷或死亡。
5、亚急性硬化性全脑炎：由麻疹缺陷病毒所致，主要罹患于12岁以下曾患原发性麻疹感染儿童，意识障碍一旦发生便进行性发展直至死亡，尚无特殊治疗方法。
6、脑膜脑炎型脊髓灰质炎：较少见，主要罹患于5岁以下儿童，具有特征性颈背强直。
7、肠道病毒性脑/脑膜炎：多见于婴幼儿、儿童及青年人，腹痛腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应后出现意识障碍。
8、淋巴细胞脉络丛脑膜炎：少见，主要表现为急性发热伴腰背、肌肉疼痛。
9、类脑炎型病毒性肝炎：罕见，发病多伴随黄疸。
10、流行性出血热：临床以发热、休克、充血、出血和急性肾衰竭为主要表现。
11、脑炎型流行性感冒：国内罕见，流感病史。
12、传染后脑炎：少见，发病于急性感染或接种疫苗后。
■立克次体感染
立克次体感然常在脑内引起小血管炎性变发生意识障碍。
■细菌性感染
急性细菌性感染如大叶性肺炎、败血症、伤寒与副伤寒、波状热、急性粟粒型结核等均可引起意识障碍。意识障碍一般发生于病程经过中（高热后），非初发症状。
■螺旋体感染
约10%患者出现意识障碍。
■真菌感染
1、隐球菌性脑膜炎：患者多有饲养鸽子或免疫缺陷病史。
2、念珠菌性脑膜炎：常见于重症衰竭、恶病质、长期使用抗生素及免疫抑制剂患者。
3、组织胞浆菌性脑膜炎：组织胞浆菌型广泛存在于鸟禽类粪便中，可通过呼吸道进入肺部经血液循坏到达脑部。
4、毛霉性脑膜炎：毛霉是一种条件致病真菌，常见于重症衰竭、恶病质、长期使用抗生素及免疫抑制剂患者，病变处活检和分泌物可查毛霉。
■寄生虫感染
疟原虫可引发脑型疟疾，血吸虫病地区应考虑脑型血吸虫病。
■感染中毒性脑病
见于急性感染早期或高峰期，多发于2~10岁儿童，脑症状通常1~2天消失。
2内分泌及代谢障碍疾病■尿毒症：肾脏病史或恶性高血压病史，二氧化碳结合力下降，代谢性酸中毒。
■肝性脑病：血氨升高有较大诊断价值，但爆发型肝炎患者可深度昏迷伴血氨正常。
■垂体性昏迷：常伴有毛发脱落、皮肤褪色、体位性低血压、低血糖。
■甲状腺危象：甲亢病史。
■黏液性水肿性昏迷：少见。
■糖尿病危象：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒。
■低血糖性昏迷：多见血糖小于60mg/dl，荔枝病多因空腹进食过多荔枝发生低血糖。
■慢性肾上腺皮质功能减退症性昏迷：少见，主要表现为血压急剧下降。
■肺性脑病：并发肺部感染或感染恶化，多由镇静安眠药诱发。
3水、电解质平衡紊乱■低钠血症：多见于重度及病程较长的慢性充血性心力衰竭或肝硬化顽固性腹水患者。
■低氯血症碱中毒：多见于充血性心力衰竭患者应用利尿剂失效及幽门梗阻兼剧烈呕吐患者。
■高氯血症酸中毒：早期表现为厌食恶心呕吐，进一步出现神志不清、深大呼吸。
4外因性中毒■工业毒物中毒
1、一氧化碳中毒：中毒场所有助于诊断，特征表现为颜面粉红、口唇樱红，呼吸脉搏加快。
2、急性硫化氢中毒：多由于跌入化粪池、腌菜池引起。
3、急性苯中毒：苯在油漆、喷漆中含量高，工业操作中可发生。
4、急性苯胺中毒：多见于喷漆、印染及化工工人。
5、急性丁二烯中毒：丁二烯是人造橡胶原料，短期内大量吸入对粘膜有强烈刺激作用，吸收后损害中枢系统。
6、急性二硫化碳中毒：工业事故中多见。
■农药类中毒
1、有机磷中毒：敌敌畏、敌百虫等。
2、有机氯中毒：六六六、二二三等。
3、有机汞中毒：赛力散、西力生、新西力生。
4、氯化苦中毒：氯化苦农药熏蒸剂。
5、磷化锌中毒：常见杀鼠剂。
6、硫酸亚铊中毒：毒鼠药及脱毛剂。
■药物类中毒
1、巴比妥酸盐中毒：患者平静进入昏迷，全身肌肉松弛、呼吸浅慢、体温降低，脉搏微弱、瞳孔缩小。
2、吩噻嗪类中毒：氯丙嗪、乙酰丙嗪、奋乃静等，诊断未明可作尿氯丙嗪定性试验。
3、吗啡类中毒：特征表现为瞳孔缩小如针眼。
4、颠茄类中毒：多数患者表现为昏睡，少数发展为昏迷或死亡。
5、醇中毒：酗酒史。
■植物类中毒
1、氯化物中毒：多见于氰化物、木薯、苦杏仁、枇杷仁、桃仁等。
2、棉子中毒：棉子所含毒物为棉籽油酚。
3、钩吻中毒：钩吻又称断肠草、草莽草、雷公藤等，多用于治疗风湿时剂量不适引起。
4、苍耳子中毒
5、白果中毒
■蛇毒咬伤
5物理及缺氧性损害■热射病：长时间高温环境作用下出现循环衰竭型中暑。
■日射病：由于长时间暴晒日光或强烈辐射作用于人体引起。
■触电
■高山性昏迷：从平原进入高原地区，短期内因急性缺氧发生昏迷。
临床基础：急性意识障碍的诊断与处理意识障碍多由高级神经中枢功能受损引起，既是一种不易处理的临床状态，同样也是严重疾病的重要临床表现。意识障碍相关知识涉及内容很广，本文主要介绍意识障碍的分级和处理原则，以及特殊类型意识障碍中较为常见的谵妄，打好意识障碍处理的基础。
意识障碍的分级
?嗜睡：意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态，刺激时能被唤醒，可正确回答问题和配合检查。唤醒时患者表现对自身或环境的正常认知程度降低，如不再刺激患者会再次进入熟睡。
?意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡更深。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，患者有时间和地点定向障碍时，即认为意识模糊。
?昏睡：患者只有受到强烈刺激才能被唤醒，醒后表情茫然，只能含糊地回答问话，不能配合检查，对提问或指令不能做出适当反应，刺激停止后立即陷入深睡。
?昏迷：是意识水平下降到最严重的程度。患者无意识反应，强烈刺激也不能唤醒，对疼痛刺激反应为反射性。临床分为浅、中、深昏迷，分别代表意识的抑制水平达到了皮质、皮质下和脑干。
?浅昏迷——此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。
?中昏迷——是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。
?深昏迷——是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。
除了上述临床分级，意识障碍还包括一些特殊的表现形式，其中谵妄是一种常见而严重的形式。临床上主要表现为意识模糊、感觉错乱、躁动不安、语无伦次，定向力和自知力均有障碍，伴有明显的错觉和幻觉，患者情绪惊恐，易于激惹。
哪些疾病可能导致急性意识障碍？
总体而言，导致急性意识障碍的原因可包括弥散性脑病、幕上病变和幕下病灶。从具体病因上分类，可包括中枢神经系统局灶性病变、弥漫性病变、系统性疾病及代谢性和中毒性疾病。下面的几张表格有助于鉴别急性意识障碍的病因。
所有能够引起昏迷的弥散性、代谢性及幕上性病变都可以引起谵妄，预先存在认知功能缺陷的患者尤为容易被激发出谵妄状态。谵妄的病因诊断有赖于更进一步的检查，而「WHIP」法可协助记忆引起谵妄的致命性病因，并指导下一步检查：
?W（WernickeWithdrawal）——Wernicke脑病和酒精戒断症状；
?H（HypoHyper）——低血糖、高血压性脑病；
?I（InfectionIntracranial）——感染、颅内病变；
?P（PoisonPorphyria）——中毒、卟啉症。
意识障碍患者的评估
目前，国际上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者的意识水平进行评估，根据患者的睁眼、语言和运动情况综合评定其意识状态。需要注意的是，对于饮酒、镇静状态和癫痫持续状态患者，该评分可能受到影响。
临床医生在对意识障碍患者进行评估时，应当有重点地进行，一方面为病因分析提供多方面的信息，另一方面需避免漏下严重疾病的线索。
呼吸状态：阵发性陈施呼吸可提示大脑半球的病变，不规则呼吸则提示脑桥或延髓病变。
瞳孔：针尖样瞳孔是阿片类药物中毒的典型表现，同时也可提示脑桥被盖部病变，根据患者颅内病变位置不同，瞳孔大小可出现不同变化（参见表2）；光反射的消失通常与昏迷的严重程度一致。
脑膜刺激征：脑膜炎和蛛网膜下腔出血患者的脑膜刺激征可为阳性，但阴性结果也不可排除。颈强直和Kernig征分离见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。需要注意，深昏迷时患者的脑膜刺激征消失。
头眼反射：如患者两眼球出现强直性同向偏斜，则提示大脑半球抑制；反应消失或非同向性偏斜提示脑干损害；如反应正常，则患者可能为心因性假性昏迷。
眼底：视乳头水肿提示颅内压增高的疾病，包括颅内占位性病变等。眼底出现片状出血可见于蛛网膜下腔出血及大量脑出血。
姿势：格拉斯哥昏迷评分中提到的去皮层姿势和去脑强直姿势是两种不同的异常姿势。去皮层姿势表现为上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在膝和踝部伸直；去脑强直姿势则表现为上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋前，下肢在膝和踝部伸直。
言语：通过患者能否唤醒及对问题的反应，从而评估患者的最佳言语状态。需要注意的是，患者的言语反应不佳时要与失语状态相鉴别，如果没有正确地识别出失语，可能会导致对意识水平的错误评估，并且遗漏了一个重要的优势半球局灶体征。
一些辅助检查同样有助于明确急性意识障碍患者的病因。下表列出了常用辅助检查及可提示的病因。
临床处理原则
对于发生意识障碍的患者，临床处理既要迅速，也要小心。意识障碍患者的病史收集通常不易，体格检查也收到明显的限制，因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行，但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。总体而言，下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理：
?N（Neck）——颈部：对于意识障碍患者，始终要记住患者可能存在颈部外伤，如果尚未明确患者颈部是否有外伤，不要擅自移动患者的颈部；
?A（Airway）——气道：确保呼吸道通畅，必要时进行插管并吸出分泌物；
?B（Breathing）——呼吸：确保患者呼吸充分，必要时做血气分析，保证供氧，必要时使用辅助呼吸；
?C（Circulation）——循环：确保患者有充足的血液灌注，测量脉搏和血压，积极处理休克；
?D（Diabetes）——糖尿病：快速测定患者血糖，如果不能检测，但又怀疑意识障碍是低血糖所致，可先给予患者50%葡萄糖50mL；
?D（Drugs）——药物：要考虑到患者阿片类药物使用过量的可能，如果有所提示，给予纳洛酮；
?E（Epilepsy）——癫痫：观察患者是否为癫痫发作，进行相应处理；
?F（Fever）——发热：注意中枢神经系统感染的可能，对于流行性脑脊髓膜炎患者，发热的同时还可能出现紫癜性皮疹，给予降温治疗，高度考虑中枢神经系统感染则及时给予经验性抗感染治疗；
?G（Glasgow）——格拉斯哥昏迷量表：详见上文；
?H（Herniation）——脑疝：如果有形成脑疝的证据，包括呼吸异常、瞳孔改变等征象，以及影像学检查的支持，积极降颅压治疗，并请神经外科会诊；
?I（Investigation）——调查：持续监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温，以及格拉斯哥昏迷量表的改变。
谵妄的处理
谵妄的处理原则是立即采取抢救措施和对症治疗，不要等待查清病因。首先应确认患者的谵妄由急性器质性疾病而非功能性疾病引起，如果患者有定向障碍、近事遗忘、不能简单计算和智能障碍等，通常可确定为器质性。具体的对症处理包括：
?输液及纠正水电解质紊乱和低血糖等问题，可预防性加入B族维生素；
?将体温控制在39℃以下；
?严重激惹患者可每隔10～15min静脉注射地西泮10mg直至安静下来，但不可使患者进入昏睡状态；轻度兴奋患者可口服氟哌啶醇。
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急诊遇到「意识障碍」，这样处理十拿九稳欧洲神经病学研究院（EAN）近来发布了昏迷以及其他意识障碍的诊断指南，再次更新了这一难题在重症医学领域中的管理“答案”。意识障碍是临床各学科疾病中的“危重症”象征，在神经内科、急诊科更是一个老生常谈的话题。对于新手来说，正确识别意识障碍，了解其潜在危险性，正确的评估尤为重要。本文主要带大家来回顾意识障碍的分类及评估。
描“轮廓”
意识障碍（disordersofconsciousness，DoC）指各种脑损伤后意识障碍超过28天的一种意识状态（年美国意识障碍实践指南），主要由意识水平和内容，即觉醒度（wakefulness）和认识度（awareness）两方面组成。认知度指对自我和周围环境的感知，与额顶叶皮层有关，可通过对口头命令(如视觉追踪)的反应来评估。觉醒度与唤醒状态或潜在的认知体验有关，与脑干和丘脑网络相关，可表现为睁眼反应。觉醒度常是认知度的沉淀，增加唤醒可促进两者的增强，同时促进意识的体验（图1）。
图1意识的两个维度与相关状态（意识内容和意识水平）
[来源：LaureysS.TrendsCognSci.;9(12):–9.]
DoC的概念随时间改变。年首次提出植物状态（vegetablestate，VS）的术语；年美国多学科工作组、年英国皇家医学院进一步明确其定义为无认知自我和周围环境能力、不能与其他人交流、不能对视听触觉或疼痛刺激产生可复制或有目的性的自发行为、不能听懂语言、存在睡眠觉醒周期、自主神经和下丘脑功能保留、大小便失禁，并根据发病时间将其分为持续性植物状态（persistentvegetablestate）（创伤或非创伤1个月）以及永久性植物状态（permanentvegetablestate）（非创伤3个月，创伤1年）。年美国多学科工作组提出最小意识状态（minimallyconsciousstate，MCS）的概念，指可简答完成指令动作，可对手势或语言作出是否反应，语言可被理解，与缓解刺激相关的运动和情感行为，而非反射活动；年功能闭锁综合征的概念被提出······
目前根据DoC患者的行为反应，可将其按不同状态进行划分为昏迷（
